Tootmis- ja investeerimisprogrammide väljatöötamine kommunaalettevõtetele - kaupade ja teenuste tootjatele soojusvarustuse valdkonnas

Tootmis- ja investeerimisprogrammide väljatöötamine kommunaalettevõtetele - kaupade ja teenuste tootjatele soojusvarustuse valdkonnas

L.D. Solovieva, direktori asetäitja - Vene Föderatsiooni regionaalarengu ministeeriumi elamumajanduse ja kommunaalmajanduse osakonna õigusliku reguleerimise osakonna juhataja (ettekanne rahvusvahelisel foorumil “Venemaa soojusvarustus: probleemid ja arengusuunad”)

Kommunaalteenuste arendamise üldküsimused

Üsna palju on räägitud ja kirjutatud elamu- ja kommunaalkompleksi olemasolevatest probleemidest. Ja kui sõna otseses mõttes kaks aastat tagasi võiks olukorda iseloomustada fraasiga: "Meil on palju projekte, aga meil pole raha," ütlevad nüüd kõik: "Meil on palju raha, aga meil pole ühtegi projekti, kuhu pole vaja investeerida." Samal ajal on investoritel endiselt suured investeeringud kommunaalinfrastruktuuri süsteemidesse (joonis 1). Riski vähendamine on võimalik tänu üleminekule kindlale avaliku ja erasektori rahastamisele (joonis 2).

Reeglina on investori saabumisel kaasas tema huvi kommunaalkompleksi (JCC) teatud organisatsiooni vastu ja sellest piisab, et ta hakkaks raha teenima. Tema huvi pole seotud linna huvidega ega ole seotud teiste kommunaalsete ettevõtete arenguhuvidega. Teatud tasakaalustamatus on olemas - rahaliste ressursside ülevõtmine. Seetõttu on väga oluline asutuste tõhus suhtlus ressursse tarnivate organisatsioonidega.

Riiklik kontroll vastavalt 30. detsembri 2004. aasta föderaalseadusele nr 210-ФЗ „Komplekssete organisatsioonide tariifide reguleerimise aluste kohta” tuleks läbi viia integreeritud arenguprogrammide (RCC) kaudu. RCC olemasolu on paljudes föderaalset tuge pakkuvates föderaalseadustes eeltingimus. See on kirjas ka Vene Föderatsiooni regionaalarengu ministeeriumi välja töötatud eelarvesiseste ülekannete toetuste andmise sätetes. Omavalitsuste esimene RCC on juba hakanud sisenema Vene Föderatsiooni regionaalarengu ministeeriumi, kuid te ei saa neid vaadata näiteks "ilma pisarateta", mõned neist koosnevad vaid paarist leheküljest.

Peab selgelt aru saama, et RCC on omavalitsuse moodustamise üldise arengukava lahutamatu osa ning linnaplaneerimise seadustikus ette nähtud normid viitavad sellele, et aastaks 2010 peaks kõigil omavalitsuste moodustustel olema üldplaneeringud nende väljatöötamiseks.

Alates 1. jaanuarist 2009 kehtestab kodanike maksete piirindeksi Vene Föderatsiooni subjekt. Reguleeritakse ainult kogu kommunaalmaksete indeksit. Vene Föderatsiooni regionaalarengu ministeerium peaks lähiajal esitama Vene Föderatsiooni valitsusele arutamiseks marginaalindeksite arvutamise otsuse eelnõu. Otsuse eelnõus piirindeksite kehtestamise eelduseks on RCC olemasolu ja Vene Föderatsiooni subjekti seadus vastavalt tarbijatele tariifide kättesaadavuse kriteeriumidele. Need kaks peamist tegurit mõjutavad regulatsiooni.

Integreeritud arendusprogramm

Vastavalt föderaalseadusele nr 210-ФЗ on valla munitsipaalinfrastruktuurisüsteemide integreeritud arendamise programm SKI ehitamiseks ja moderniseerimiseks, mis tagab nende süsteemide arendamise vastavalt elamumajanduse ja tööstusehituse vajadustele ning tarnitud kaupade (teenuste) kvaliteedi parandamisele. keskkonna olukorra parandamine valla territooriumil.

RCC lahendab järgmised probleemid:

■ SRS-i arengueesmärkide kindlaksmääramine;

■ SRS-i prioriteetide ja arengujärjestuse kindlaksmääramine;

■ SRS-i tasakaalustatud areng;

■ SRS-i arengu keskkonnaohutuse tagamine.

Valla jaoks on RCC SRS-i integreeritud juhtimise ja arengu optimeerimise tööriist, mis võimaldab siduda linna SRS-i (elektrienergia, soojusvarustus, veevarustus) eesmärgid ja arengutempo, tuvastada probleemipunktid ja optimeerida neid piiratud ressursside korral kõige teravamate probleemide lahendamiseks.

Ühelgi teisel valitsustasandil pole rohkem sellist funktsiooni nagu elektri, soojuse, vee, gaasi korraldamine. Tuleb märkida, et see funktsioon ei ole eluaseme- ja kommunaalteenuste osutamise eest vastutava omavalitsuse asejuhataja hommikune “planeerimiskoosolek” ja see ei ole iga päev raha maksmine millegi eest tasumiseks või remondiks. Ühte ressurssi ei saa arendada ilma teise, sellega ühendatud oleku arendamiseta. Veevarustuse või küttesüsteemi elemente on võimatu ehitada ilma tootmisallikateta. Soojusenergiast ei saa rääkida näiteks ilma gaasita. See on terve kompleks ja linnavalitsused peaksid sellest aru saama.

Nagu eespool mainitud, on RCC föderaalsel tasandil rahalise toetuse saamiseks vajalik tingimus. Näiteks vastavalt 21. juuli 2007. aasta föderaalseadusele nr 185-ФЗ „Elamu- ja kommunaalteenuste reformi abifondi kohta” on RCC-l põhinevate tariifide ja toetuste kinnitamine hädavajalik eeldus nimetatud fondist raha saamiseks ning kooskõlas föderaalseadusega kuupäev 24. juuli 2008 nr 161-ФЗ „Elamumajanduse arendamise edendamise kohta” - elamuehituse jaoks maa eraldamise tingimus.

RCC on eraettevõtete juhtimisvahend (sealhulgas täiendava seire kaudu). RCC võimaldab teil linna huvides mõjutada infrastruktuurirajatisi omavate eraettevõtete arengukavasid ja motivatsiooni, mis on muude meetodite abil peaaegu võimatu; võimaldab (seire kaudu) hinnata ja kontrollida nende ettevõtete tegevust.

Valla ametiasutuste seisukohast on ettevõtte juhtimine võimalik ainult siis, kui see on munitsipaalvaldkond (MUP), ja kui taristu elemendid antakse üle eraettevõttele, muutub juhtimine võimatuks. Kuid see seisukoht on ekslik. Kui RCC on õigesti ehitatud, kaob illusioon kontrolli puudumisest. Vald juhib PKR-i kaudu mis tahes vormis omanduses olevaid ettevõtteid. Omavalitsuse jaoks oleks veelgi parem, kui see oleks eraettevõte, nagu eraettevõte tasub oma vigade eest oma kulul ja munitsipaalühikettevõtete vead hüvitatakse valla eelarve arvelt.

RCC on tõhusate tariifide kehtestamise vahend ja vajalik alus. Tariifide kehtestamise põhjenduseks on RCC ning selle alusel koostatud JCC investeerimis- ja tootmisprogrammid.

Investoritele on RCC ka tööriist, mille kaudu ta saab teha otsuse "kuhu siseneda, kuidas siseneda ja kui palju see maksab". Investorid saavad ametivõimudelt „signaali“, kus vajatakse investeeringuid infrastruktuuri, samuti valitsuse poolt heaks kiidetud taristu arengukava koos prioriteetidega mitmeks aastaks. Valla esinduskogu kinnitatud RCC ning selle alusel kinnitatud OKK investeerimisprogrammid ja tariifid (sealhulgas pikaajalised) on seaduslik mehhanism, et tagada investorile RCC-s sätestatud perioodiks vajalik tariifitase.

Seal on Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste ja omavalitsuste administratsioonide juhtide seisukoht, mida saab väljendada fraasiga: "Andke meile raha, aga me mõtleme selle ise välja." Samal ajal ei oska paljud isegi nimetada vajalike vahendite põhjendatud suurust ja nende arendamise ajakava. Sel juhul on RCC investorile ka instrument, mis annab võimaluse kontrollida nende investeeringute tulemusi.

Jälgimine

Vastavalt Vene Föderatsiooni regionaalarengu ministeeriumi 14. aprilli 2008. aasta korraldusele nr 48 „Komplekssete kompleksorganisatsioonide tootmis- ja investeerimisprogrammide rakendamise seiremetoodika kinnitamise kohta“ viiakse omavalitsuste nende programmide seire läbi otse, ilma Vene Föderatsiooni moodustava üksuse osavõtuta. Selles pole midagi üllatavat, mille tulemusel näeb ettevõte välja nagu “peopesas”. Siiani jälgitakse soojusvarustusorganisatsioonide suhtes ainult investeerimisprogramme, kuid aja jooksul jõutakse võib-olla kokkuleppele Föderaalse Tariifiteenistusega (FTS) selle järelevalve laiendamiseks tootmisprogrammidele.

Kommunaalkomplekssete organisatsioonide tariifiregulatsiooniasutustel on nüüd tööriist, mis võimaldab neil seiretulemuste põhjal vaadata mitte ainult plussi, vaid ka miinus tariife, mis ei ole ressursse tarnivatele ettevõtetele eriti meeldivad. Lisaks on läbivaatamine võimalik regulatiivse perioodi jooksul. Tariifid “miinus” vaadatakse läbi, kuna kõigis korraldustes, dekreetides ja seadustes on ette nähtud, et iga investeering või tootmisprogramm on ennekõike konkreetsete eesmärkide saavutamine. Kui tootmisprogrammi eesmärk on teatud protsendimäärana väljendatud energia ja ressursside säästmine, peaksid reguleerivad asutused teatud aja möödudes tulemusi kontrollitud tulemustega kontrollima. Juhul, kui investeerimisprogrammis näidatud väärtusi ei saavutata, ei aita põhjuste (õnnetus, külm talv jne) selgitamine ja tariife alandatakse. Reguleerivad asutused ei tee seda kohe, isegi mitte sel aastal, kuid nad õpivad seda regulatiivset vahendit kindlasti.

Samuti tuleb läbi vaadata investeerimisprogrammi idee. Vastavalt föderaalseadusele nr 210-ФЗ on see rohkem mitte ettevõtte, vaid kohaliku omavalitsuse üksuse programm. Ettevõte ei vaja investeerimisprogrammi. Vald väljastab juhised ja ettevõte realiseerib oma soovi millegi järele, kasutades ainult tootmisprogrammi.

Moskva näide on üllatav seoses küttevõrkudega liitumise tasu suuruse kehtestamisega, hoolimata asjaolust, et linna investeeringute programmi pole heaks kiidetud. Samal ajal kehtestatakse liitumistasu ainult siis, kui on olemas heakskiidetud investeerimisprogramm ja makse suurus arvutatakse ainult vastavalt selle programmi mahule.

RCC arendamise viisid

Täisväärtusliku RCC väljatöötamiseks on vaja märkimisväärselt palju aega, raha ja kõrgelt kvalifitseeritud arendajaid. Seetõttu on üleminekuperioodil võimalik välja töötada lihtsustatud programm tingimusel, et tulevikus viiakse üle täielikule RCC-le (joonis 3). Ainus erinevus on see, et niinimetatud lihtsustatud RCC ei sisalda SRS-i arendamiseks paljutõotavaid skeeme, vaid sellel on SRS-i üsna üksikasjalik analüüs.

Kommunaalse taristu arendamise perspektiivkavad on linnainfrastruktuuri insener-süsteemide arendamise üksikasjalik uuring:

■ üksikasjad asula territooriumi kohta ja elektrooniliste mudelite koostamine;

■ arvutustega, et tagada kommunaalteenuse (ressursi) osutamise normatiivne usaldusväärsus;

■ konkreetsete tehniliste lahendustega (torustike konkreetne konfiguratsioon ja läbimõõt, allikates asuvate seadmete tüüp, nende paigutamine territooriumile);

■ maa eraldamise heakskiiduga;

■ koos elektri-, soojus- ja gaasivõrkudega liitumise tehniliste tingimuste saamisega;

■ keskkonnamõju hindamise ja leevendusmeetmete väljatöötamisega.

tervikliku RCC väljatöötamise tulemusena saadakse konkreetsed investeerimisprojektide paketid. Vald saab konkursi jaoks üsna hõlpsalt üles panna konkreetse investeeringuga ligipääsetavad objektid, kuna maa on juba koostatud, esialgsed tehnilised kirjeldused jms on koostatud, s.o. kõik see tänapäeva projektides sageli puudub. Täielik RCC võimaldab teil investori ligimeelitamiseks ja piisavalt pikaks investeerimisperioodiks lihtsalt välja kuulutada investeerimispakkumised.

Pole tähtis, milline kahest võimalusest RCC luuakse - igal juhul on Venemaa õigusaktid nende meetmete jaoks juba õigusraamistiku loonud.

150 tuhande elanikuga linna ajakulude hinnangul RCC lihtsustatud skeemi väljatöötamine nõuab umbes 2–3 kuud ja kogu skeem võtab umbes 8 kuud.

RCC komponendid

Nagu eespool juba mainitud, on RCC valla arengu üldplaneeringu põhiosa, seetõttu peab see tingimata sisaldama geograafiliselt jaotunud nõudluse prognoosi. Nii lihtsustatud kui ka keeruka (tervikliku) kujunduse puhul on RCC vundamentide alus.

Kommunaalressursside (soojus, elekter, joogivesi jne) geograafiliselt jaotunud nõudluse prognoos põhineb linna geograafilise infosüsteemiga seotud GIS-tehnoloogiate kasutamisel.

Geograafiliselt jaotunud nõudluse prognoosimisel lähtutakse territoriaalse jaotuse (planeerimiskvartal, katastrikvartal, STI kvartal, tööstus- või tööstustsoon jne) arvutatud elemendi moodustamise põhimõttest. Territoriaalse jaotuse igas elemendis modelleeritakse ressursinõudlus, mis põhineb elamumajanduse, sotsiaalteenuste ja tööstuse linnaarenduskavade analüüsil.

Tulevikus toimub laialdane üleminek kommuunitaristu süsteemide (CI) esitlemisele elektrooniliste mudelite kujul. On piirkondi ja omavalitsusi, kes juba teostavad sellist tööd. Elektroonilised mudelid on territooriumi külge seotud inseneri-infrastruktuuri elementide struktureeritud andmebaasid, mis võimaldavad teha kõiki vajalikke tehnilisi arvutusi soojusvarustussüsteemide projekteerimiseks. Need sisaldavad küttevõrkude ja nende rajatiste täielikku kirjeldust (torude läbimõõdud, pikkused, paigaldamise aastad, kapitaalremondi aastad, ristmike liitmikud jne). Elektrooniline mudel on insenerirajatiste arendamise ja rekonstrueerimise projektide väljatöötamise tööriist, võttes arvesse kõiki linnaplaneerimise süsteemseid piiranguid. Vastavalt sellele, kui töötatakse välja elektroonilisi mudeleid, saate katsetada: ühendada vooluahela elemente, lahti ühendada, analüüse teha ja prognoose teha.

Insenertehniliste kommunikatsioonide ja pearajatiste geograafiliselt jaotatud ressursinõudluse ja elektrooniliste vooluahelate mudelite ühendamine võimaldab lahendada linnakeskkonna energiavarude optimaalse varustamise probleemi. Sel juhul ühendatakse nõudluse prognoosid ja seejärel töötatakse välja kõige ratsionaalsemad lähenemisviisid insenerisüsteemide arendamiseks ja rekonstrueerimiseks. Kombineeritud mudelite põhjal lahendatakse eri tüüpi allikate vahel soojusenergia (elektri) ümberjaotamise probleemid, mille peamine eesmärk on vähendada kulusid ja kadusid nende tootmise ja transpordi ajal.

Elektri-, soojus- ja veevarustussüsteemi arendamise iga versiooni jaoks kasutatakse sertifitseeritud mudelite komplekti, mis võimaldab kindlaks teha kõige ratsionaalsema skeemi rakendamise kõik mõjud, tagades, et lubatud keskkonnamõju piire ei ületataks.

Seoses kasvuhoonegaaside heitkoguste kvootide müügi käigus tekkinud hüpega võib tekkida olukord, kui 5 aasta jooksul peate need kvoodid tagasi ostma, kuid see on juba palju kallim. Selle vältimiseks on praegu vaja kiiresti analüüsida valla elektri-, soojus- ja veevarustussüsteemide arengut.

Energiavarustuse probleemi arutamisel võetakse reeglina arvesse energiatarbimise või energia puudumise probleeme ja väga harva ka töökindluse küsimusi, eriti soojusvarustuses. Nii saadi näiteks ühel konverentsil üleskutse kütteperioodi ettevalmistamiseks, kui lahendada energiavarustusega seotud keerukas küsimus, et energiavarustuse töökindlus pole tegelikult probleem, kuna sel juhul saate alati kasutada mobiilset elektrigeneraatorit. Selline usaldusväärsuse idee on nüüd olemas paljudes omavalitsustes, nii et RCC peab tingimata sisaldama SKI teenuste osutamise ja ressursside usaldusväärsuse hinnangut. Vaja on kaaluda võimalikke hädaolukordade stsenaariume ja töötada välja hädaabi soojus- ja veevarustusskeemide ehitamise projektid.

Tabelite ja graafikute kujul elektrooniliste mudelite kasutamise tulemusel näeme projekti elluviimise etappe: raha laekumine, töö maht, rakendamise ajastus jne. Saate kõike planeerida ja kõike juhtida. Ja kui selgub, et valla vajadused on nii suured, et neid pole võimalik 3-5 aasta jooksul ellu viia, siis on võimalik luua programm 7 ja 9 aastaks. Kuid kõike seda saab mõista ainult olemasoleva elektroonilise mudeli analüüsimisel.

Omavalitsuse jaoks on väga oluline küsimus majanduse juhtimise kaotamine. See nõuab omavalitsuste riigikassa moodustamist, mis koosneb võrkudest ja infrastruktuurist, mis antakse üle eraettevõtete juhtimisele. Valla riigikassa moodustamine, eelarve tulude poole moodustamine - seda seostatakse ka RCC-ga.

RCC teine \u200b\u200boluline komponent on pikaajaliste tariifiprojektide väljatöötamine ja investeeringute tõhususe hindamine. Sellised pretsedendid on juba olemas. Eelmisel aastal kehtestas föderaalne tariifiteenus seoses ettevõtte programmi rakendamisega kolmeaastased tariifid Peterburi SUE Vodokanalile ja sel aastal Kirovi piirkonnas. soojust tarnivatele organisatsioonidele kehtestas FST eraldi määrusega kolmeaastased tariifid. Kuid pikaajalise tariifi kehtestamisest rääkida, arvestades meie inflatsiooni, arvestades meie elujõulist majandust, üsna keeruline. Samal ajal, kui RCC ettevalmistamine toimub täies mahus, võimaldab see meil vältida pikaajaliste tariifide kontseptsioonis sätestatud riske ja seetõttu saame tariifiprotsessi, mis võib tõepoolest usaldusväärselt töötada.

RCC sisaldab tingimata eluaseme- ja kommunaalteenuste kättesaadavuse ning elanikkonna ostujõu hinnangut (joonis 4). Kogu projekt valitakse iteratiivsete protseduuride ja logistika muudatuste abil, et mitte ületada eluaseme- ja kommunaalteenuste elanike minimaalset ostujõudu.

RCC sisaldab ka:

■ logistika ja investeeringute suuruse integreeritud hindamine;

■ projekti elluviimiseks oma ja laenatud vahendite kasutamise hindamine ja optimeerimine;

■ hinnang tegevuskulude vähenemisele projektide rakendamise ajal;

■ JKC olemasolevate ja tulevaste näitajate ning tulemusnäitajate hindamine.

Suhtlemise reeglid

Omavalitsustes loodud regulatiivorganid on kohustatud esiteks koostama oma töö regulatsiooni, s.o. ette kirjutama jäigalt kõik nende suhtlemise tunnused ühise nõuandekomiteega. Ja kui näiteks OKK tootmisprogramm ei sisaldanud praeguse toiminguga seotud meetmeid kvaliteetse pideva teenuste pakkumise tagamiseks ja talvel juhtus õnnetus, siis on süüdi ainult OKK. Kuid kui organisatsioon pani programmi kõik vajalikud meetmed ja reguleerivad asutused pidasid sündmusi ebaoluliseks ja "lõikasid" osa neist kulude vähendamiseks välja (näiteks motiveerides seda eelseisvate valimistega seotud oluliste kulude vajadusega), on süüdi keha regulatsioon. Kuid kõik muudatused tuleb kirjalikult registreerida ja kõiki neid küsimusi tuleb suhtlemisreeglites arvestada.

2.1 PNEUMOOTILISE KIILI NIMETAMINE

CAPTURE PKR-560

Kompleksi eesmärk

Torudega töötamiseks mõeldud seadmete kompleks on ette nähtud torude kruvimiseks, lahti keeramiseks, raskuse hoidmiseks, ladustamiseks, tarnimiseks ja tühjendamiseks. Sellesse kompleksi kuuluvad järgmised mehhanismid ja seadmed: rull-sisestusega ja pneumaatilise kiilkäepidemega rootor PKR 560 M, abivintsiga LV, automaatse statsionaarse puurplatvormi võtmega AKB-ZM2, pneumaatilise vedrustusvõtmega PBK-4, pneumaatiliste küünlapurustajatega masinavõtmed, PRS ja riiulitega vastuvõtu sild. Puurimisplatvormidel BU 2900/175 DEP ja BU 2900/200 EPK-BM kasutatakse kahte tüüpi rootoreid: P-560 (joonis 1) ja P-360.

  Rootori R-560 eesmärk ja disain

Rootor on ette nähtud puurtorustiku pöörde edastamiseks puurimise, kalapüügi ajal, reaktsioonimomendi tajumisele auguga mootoritega puurimisel ja toele lauale kinnitamiseks torude kaalu ajal STR ja korpuse langetamisel.

1, 13 - korpus; 2, 18 - kuullaagrid; 3 - laud; 4 - ratas;

5 - rulldetail; 6 - rull; 7 - põrandakate; 8 - käik;

9 - täitekael; 10 - rull-laager; 11, 24, 25 - tihend;

12 - veovõll; 14 - tihendusrõngas; 15 - kork;

16 - kuuli lukustusventiil; 17, 19, 26, 30 - polt; 20 - baar;

21 - insert; 22- kaaned; 23 - mutter; 27 - käepide; 28, 29 - nool;

Joonis 1. R-560 rootor

Rootori korpus (joonis 1) on peamine osa, millele on kinnitatud kõik muud osad. Ta tajub ja viib puurimisplatvormi alusele kõik koormad, mis puurimisel ja tõsteoperatsioonide ajal tekivad.

Haarake kiiluga pneumaatiline PKR-560

Kiiluga pneumaatiline haardetugi PKR-560 (joonis 2) on kinnitatud rootori korpuse külge.

Tehnilised andmed

Rootorisse on paigaldatud pneumaatilised kiilud, mis on ette nähtud torude hõivamiseks ja nende pöörde vältimiseks. Pneumaatilised kiilud võivad olla kahes versioonis: ajami käsitsi tagasitõmbamisega või mehhaniseeritud tagasitõmbamisega. Rootorilaua auku on paigaldatud korpus. Väljastpoolt on korpusel neli vertikaalset soont, mis on suunaks rõngaga seotud juhtribadele.

Tsentraliseerija sisestusdetailid on paigaldatud korpuse sisemisse auku, mis on kiilude pilud. Hoidikutega pöördeliselt ühendatud kiilud kinnitatakse juhtrööpade ülaosadesse viimasena. Vooderdiste sisepinnal on kaldus tasapinnad, mis toimivad juhistena kiilude ja tugi liikumisel torustringi hõivamisel. Kiilud on varustatud hammastatud sälguga stantsidega, mis tagab torude usaldusväärse haardumise. Mõlemasse kiilu paigaldatakse kolm matriitsi, kusjuures keskmine matriits on pikisuunalise ja põikise sälguga ning ülemine ja alumine on ainult põiki.

Juhtsilindr on paigaldatud rootori kinnitusele. Klambril on pneumaatiline silinder teljega fikseeritud. Juhtsilindri kronsteinile on paigaldatud kang, mille pikk ots on rullide abil ühendatud rõngaga ja lühike ots - pneumaatilise silindriga. Silindri ja kangi abil tõstetakse või langetatakse rõnga riba ja kiiludega. Pneumaatilist silindrit juhib juhtventiil.

I - platvormi põranda all; II - tagi vastuvõtjale

5 - juhtsilindri haru; 6 - juhtimissilinder;

7 - rootori kronstein; 8 - kang; 9 - telg; 10 - rõngas;

11 - stabilisaator; 12 - kiil; 13 - hoidja

Joonis 2. Kinnituskiiluga pneumaatiline RCC 560 M-OR

Pneumaatilise haaratsi paigaldamise rootori külge saab juhul, kui rootorilaua pinnatase ei tõuse puuripõranda kohal rohkem kui 500 mm ja rootori talad ulatuvad üle 780 mm. Kiilukäepideme paigaldamine tuleb teostada pneumaatilise silindri ja kangiga õla paigaldamisega. Kontrollige kronsteinil oleva pneumosilindri vaba liikumist. Kronstein koos pneumaatilise silindriga viiakse kõige vasakpoolsemasse asendisse ja kinnitatakse teljega. Pärast seda paigaldatakse rootori auku juhtrööbaste ja rõngaga korpus. Silindrihoidik viiakse esiasendisse, tagades, et kangi rullid satuvad rõnga soonesse. Ühendage õhuvoolikud. Juhtrööpad tõstetakse ülemisse asendisse ja nende külge kinnitatakse kiilud. Pärast kõigi nelja kiilu paigaldamist viiakse läbi proovitõste ja langetamine. Juhtsilindri varda keerates seatakse tõstetud asendis olevad kiilud vertikaalselt nii, et käigupind oleks haardetoruga paralleelne.

PK-560 tüüpi ajami (PKR-560 M, PKR-560 MU, PKR-560 MOR) manuaalse ajamiga pneumaatiline kiilkäepide (kiilhaard) on mõeldud rootoris paiknevate torude, puur-, kaalutud ja korpustorude mehhaniseeritud haardumiseks, samuti pöörde edastamiseks rootorilt puurinöörile ja torude välispinna puhastamiseks.

Kiilhammast PKR-560 kasutatakse klasside BU2000, BU2500, BU3000, BU4000, BU5000, BU6500 puurplatvormide osana, mis on varustatud 560 mm läbimõõduga auguga rootoriga.

Kiilukäepide PKR-560 koosneb hülsist, kahest koonilisest sisestusest, stantsidega kiiludest. Hülss ja vahetükid on laua suhtes statsionaarsed ja stantsidega kiilud võivad liikuda piki sisetalla kaldsooni. Allapoole liikudes libisevad kiilud mööda vooderduse kaldsooni ja lähenevad radiaalsuunas. Kolonni täismassist kiilides tekkiva radiaalse jõu mõjul suruvad stantsid toru ja kolonni hoitakse rootoris; Haaratud toru vabastamiseks liiguvad kiilud üheaegselt konksu poolt üles tõstetud toru nööriga ülespoole.

Kiilkäepideme PKR-560 ajam toimub rootoripesa kronsteinile kinnitatud pneumaatilise silindri abil. Pneumaatilise silindri varras on ühendatud kangi lühikese varrega, kangi pikem haru otsas on kahvlikujulise kujuga ja seda kantakse rõngakujulise raami rullidele, millega hülsi vertikaalsetes juhises olevates soontes liikuvad nagid on ühendatud.

Kiilukinnituse PKR-560 püstiste ülaotsad on fikseeritud põiki, mis on ühendatud hoobadega kiiludega; suruõhu toimel, mis juhitakse pneumaatilise silindri kolviõõnde, pöörleb kolvivarras hooba vastupäeva, samal ajal kui rõngakujuline raam koos püstiste, põikisuunaliste ja kangidega liigub üles ja tõstab kiile. Kiilude tagurpidi liikumine seadmes PKR-560 toimub siis, kui suruõhk tarnitakse pneumaatilise silindri varraste õõnsusse ja kangi keeratakse päripäeva. Kangid tagavad kiilude liikumise radiaalsuunas nende tõstmisel ja langetamisel.

PKR-560 kiilukinnituse käes hoitava puurvarda raskust piirab stantside ja toru korpuse vaheline lubatud kontaktrõhk. Kontaktrõhu vähendamiseks kasutatakse piklikke kiilusid ja spetsiaalseid stantse, kattes toru minimaalse vahega nende pikisuunaliste otste vahel. Mõnedes konstruktsioonides kasutatakse 3 asemel 6 kiilu, mis aitab kaasa kontaktrõhu ühtlasemale jaotusele.

Kliendi soovil on PKR-560 kiilukäepidemega varustatud 140–146 mm kiil, millel on 60, 73, 89, 102, 114, 127, 140, 146 mm stantsid, igas suuruses 12, või 168–178 mm kiil, millel on 168, 178 mm stantsid. 12 tk iga suurus.

Kiilude hõivamise skeem PKR-560 (PKR-560 M):

Primaarsete neerukasvajate hulgas   vaja eristada

• neerurakuline kartsinoom (RCC)arenevad tuubulite epiteelist ja koguvad neerukanaleid, ja
• neeru kogumissüsteemi pahaloomulised kasvajad (neeruvaagna ja tupplehed)mida esindab peamiselt üleminekuraku kartsinoom.

Neerurakuline kartsinoom (RCC)   umbes 2-3% kõigist pahaloomulistest kasvajatest. Mehed haigestuvad 1,5 korda sagedamini kui naised. Samuti areneb RCC linnaelanikes sagedamini kui maapiirkonnas. RCC-d leidub peamiselt inimestel vanuses 50–70 aastat, seda võib täheldada noorukitel ja väikelastel.

RCC esinemissagedus maailmas suureneb järk-järgult, see kasv on umbes 1,5–5,9% aastas. Lisaks on enamikus maailma riikides selle patoloogia ellujäämine pisut suurenenud. Arvatakse, et haiguse juhtumite arvu suurenemise ja RCC prognoosi parandamise peamine põhjus on ultraheli diagnoosimismeetodite laialdane kasutamine, mida on täheldatud viimastel aastakümnetel. See viib RCC asümptomaatilise vormi varajase avastamiseni. Praegu tuvastatakse juhuslikult 25–40% kõigist RCC juhtudest. Sellegipoolest on umbes 25% -l patsientidest metastaasid esmase ravi ajal ja pärast neerurakulise kartsinoomi lokaliseeritud ja lokaalselt kaugelearenenud vormide kirurgilist ravi arenevad pooled patsientidest kaugemad metastaasid.

Neeruvähk   kirjeldas seda esmakordselt G. Konig aastal 1826. Seejärel, 1855. aastal jõudsid Robin (S. R. Robin) ja 1867 Waldeyer (W. Waldeyer) järeldusele, et RCC allikas on neerutuubulite epiteel. 1883. aastal jõudis P. Grawitz, märkides, et lipiidirikkad RCC rakud sarnanevad neerupealiste rakkudega, järeldusele, et neerukasvajad pärinevad neerupealise koe jääkidest. See põhimõtteliselt vale eeldus viis nende kasvajate tähistamiseks termini “hüpernefroom” kasutamiseni. Lisaks on RCC sünonüümid “Gravitzi tuumor” ja “neeru adenokartsinoom”.

RCC eristatavad omadused   muudest pahaloomulistest kasvajatest - ettearvamatu kulg, paraneoplastiliste sündroomide sagedane areng, kiiritus- ja keemiaravi vastupanu ning immunoteraapiaga kokkupuute võimalus. RCC-ga kirjeldatakse pikaajalise, kümneid aastaid kestva stabiilse metastaatilise protsessi juhtumeid, metastaaside spontaanse regressiooni juhtumid ilma igasuguse ravita on suhteliselt tavalised.

Etioloogia ja patogenees

On kindlaks tehtud suur hulk potentsiaalseid etioloogilisi tegureid, mis aitavad kaasa RCC ilmnemisele (viirusnakkused, keemilised ja tööstuslikud ohud, toitumisomadused). Kuid epidemioloogilised uuringud ei ole näidanud nende tegurite märkimisväärset mõju RCC-le. RCC üks tõestatud riskitegureid on tubakasuitsetamine.

Suitsetajatel suureneb neerurakk-kartsinoomi (RCC) tekke risk mittesuitsetajatega 1,4–2,3 korda. RCC esinemissageduse suurenemisega on seotud rasvumine, eriti naistel, ja fenatsetiinitüüpi valuvaigistite kuritarvitamine. Professionaalsete tegurite mõjul on selle haiguse oht metallurgiatööstuses, nahatööstuses ning asbesti ja kaadmiumiga töötavates töötajates suurem.

Tuleb rõhutada, et ülaltoodud tegurite mõju ei ole väga suur ja seda ei näidata kõigis uuringutes. Lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel, kes on pikka aega olnud kroonilises hemodialüüsis, läbivad neerud tsüstilist degeneratsiooni 35–47% juhtudest. Nende tsüstide epiteeli vooderdades areneb neerurakk-kartsinoom (RCC) umbes 30 korda sagedamini kui tervetel inimestel. Lisaks on RCC tekkes teada geneetilisi tegureid, mis avalduvad perekondliku neeruvähi korral. Nende hulka kuuluvad von Hippel-Lindau sündroom, perekondlik papillaarne neeruvähk ja perekondlik selge raku RCC. Nendel juhtudel on iseloomulik haiguse areng noores eas, kahepoolne neerukahjustus ja multitsentriline tuumori kasv. Perekondliku neeruvähi kahte esimest vormi uurides selgitati geneetiliste tegurite rolli RCC tekkes.

Von Hippeli-Lindau sündroom (FGL)   - perekondliku RCC kõige levinum vorm, mis on päritud autosomaalsel domineerival viisil. Selle sündroomi tüüpilisteks ilminguteks on RCC selge rakuvariandi, neeru tsüstide, feokromotsüütide, võrkkesta angioomide, aju ja seljaaju hemangioblastoomide, tsüstide ja kõhunäärmevähi areng. Geneetilised uuringud on näidanud, et selle haiguse põhjus on geeni mutatsioon, mis asub 3. kromosoomi lühikesel haardel. Selgus, et tuvastatud FGL geen kuulub supressorgeenide rühma ja kodeerib rakusisese valgu sünteesi, millel on oluline roll raku reageerimisel erinevatele kahjulikele teguritele, näiteks hüpoksia ja nälg. Näidati, et FGL geeni mutatsioon esineb 25% -l sporaadilisest selgest rakulisest RCC-st.

Perekondlik papillaarne vähk   neeru ei seostata FGL geeni mutatsiooniga. USA Riiklikus Vähiinstituudis tehtud uuringud on näidanud, et neeruvähi selle vormi eest vastutab seitsmenda kromosoomi piki haru paikneva MET-protoonkogeeni aktiveerimine. Samu muutusi täheldatakse juhusliku papillaarse RCC korral.

Patoloogiline anatoomia

Makroskoopiliselt neerukasvajad enamasti on ümar kuju ja suurused alates mõnest millimeetrist kuni kümnete sentimeetriteni, hõivavad mõnikord poole kõhuõõnde. Tuumori lagunemist ja tsüstilist degeneratsiooni täheldatakse 10–25% juhtudest; 10–20% juhtudest leitakse kaltsifikatsiooni kasvajas, mis paikneb kasvaja paksuses, erinevalt tsüstidest, kus kaltsifikatsioonid asuvad perifeerias. Neeru kasvajad kasvavad tavaliselt aeglaselt, pigistades ümbritsevat parenhüümi, mis viib pseudokapsli moodustumiseni, ja venitades neeru kiulise kapsli. Neerukapsli idanemine näitab kehvemat prognoosi ja peegeldab kasvaja agressiivset olemust.

RCC-ga on Geroti fastsiumi idanemine väga haruldane, ainult väga pahaloomuliste kasvajate korral. Sel juhul võib kasvaja kasvada nimmelihastes, naaberorganites (maks, põrn, kõhunääre, sooled), selgroolülides ja kõhu külgseinas. Neeruvähi ainulaadne tunnus on selle kalduvus levida piki suuri veene kasvaja trombi kujul, mida täheldatakse 10% juhtudest. Kasvajatromb täidab tavaliselt veeni valendiku, kasvamata selle seina (ujuv tromb), levib vereringe kaudu neeruveenist madalama veeni cava ja võib jõuda parema südame ja isegi kopsuarterisse. Kahepoolsed neerukasvajad esinevad 2–4% juhtudest. 10-20% -l RCC-ga patsientidest täheldatakse multitsentrilist tuumori kasvu, kõige sagedamini papillaarse histoloogilise variandi ja neeruvähi pärilike vormidega.

1993. aastal asendati varasem RCC klassifikatsioon, mis jagab kasvajad neljaks tüübiks, valgusrakuliste, graanuliste (tumedate rakkude), tubulopapillaarsete ja spindliliste (sarkomatoossete) klassifikatsioonide abil - uueks klassifikatsiooniks, mis põhineb molekulaargeneetiliste uuringute saavutustel ja RCC pärilike vormide uurimisel.

Kaasaegsete vaadete kohaselt on neeruvähi jaoks viis võimalust:

1. tühi lahter (tüüpiline),
2. papillaarne
3. kromofoobne
4. kanalite vähi kogumine ja
5. klassifitseerimata RCC.

Neeru sarkomatoosne vähk on teiste histoloogiliste tüüpide madala kvaliteediga variant.

Neeruvähi võimalused

Selge raku (tüüpiline) neeruvähk

Selge raku (tüüpiline) neeruvähk moodustab 70–80% kogu RCC-st. Sektsioonis on neil kasvajatel iseloomulik kollakas värv, mis peegeldab nende rakkude suurt lipiidide sisaldust. Need kasvajad on rikkad veresoontes (hüpervaskulaarsed). Selle neeruvähi variandiga tuvastatakse kasvajarakkude genotüübis 3. kromosoomi patoloogia või FGL geeni mutatsioon.

Papillaarne neerurakuline kartsinoom (RCC)

Papillaarne RCC esineb 10-15% juhtudest. Selle RCC vormi prognoos on suhteliselt soodne. Varem on väikesed papillaarsed neeru kasvajad sageli klassifitseeritud neeru adenoomideks. Neid kasvajaid iseloomustab multitsentriline kasv (kuni 40%) ja halb verevarustus (hüpovaskulaarne pilt angiogrammil). Selle neeruvähi vormi levinumad geneetilised häired on 7. ja 17. kromosoomi trisoomia, хром-kromosoomi kaotamine ja MET-i proto-onkogeeni aktiveerimine 7. kromosoomis.

Kromofoobne neerurakuline kartsinoom (RCC)

Kromofoobne RCC areneb ilmselt kogumistuubulite ajukoorest. Seda RCC varianti esineb 4-5% juhtudest. Rakkude tsütoplasmas sisalduv elektronmikroskoopia paljastab paljusid mukopolüsahhariide sisaldavaid vesiikleid, mis muudab kasvajarakud kromofoobseteks. Selle RCC variandi prognostiline väärtus pole veel täpselt kindlaks määratud.

Kanalivähi kogumine

Kogumistuubulite vähk (Bellini) esineb vähem kui 1% kõigist RCC juhtudest, peamiselt noores eas. Need kasvajad arenevad neeru aju kihist, sageli diagnoositakse kaugelearenenud staadiumides. Kasvajaid on raske ravida, mis muudab RCC selle vormi prognoosi ebasoodsaks.

Klassifitseerimata neeruvähi juhtumid

Klassifitseerimata neeruvähi juhtumid, mida ei saa omistada ühelegi tüübile, esindavad RCC uurimata variante. Healoomuliste neerukasvajate hulgas on kõige sagedamini neeru onkotsütoom, adenoom ja angiomüolipoom.

Neeru onkotsütoom (eosinofiilne adenoom)

Neeru onkotsütoom (eosinofiilne adenoom) moodustab 3–7% kõigist neerukasvajatest. Onkotsütoom on ümar, hästi piiratud kasvaja, mis koosneb mikroskoopiliselt eosinofiilsetest rakkudest, kuna neis on palju mitokondreid. Tähearmi leidub sageli kasvaja keskel; angiograafia näitab tuumori arterite radiaalset käiku, mille tõttu see näeb välja nagu kodaratega ratas. Vaatamata heale prognoosile ja onkotsütoomide healoomulisele kulgemisele täheldatakse mõnikord raku atüüpiat ja neeru kapsli idanemist. Kahjuks pole usaldusväärseid meetodeid onkotsütoomide diagnoosimiseks enne operatsiooni, nii et enamik urolooge järgib haiguse kahtluse korral agressiivset kirurgilist taktikat.

Väikesed neeru adenoomid

Väike neeru adenoom avastatakse lahkamisel 7–23% juhtudest. Kõige sagedamini on adenoomid väikesed, hästi piiratud, rakuomaduste osas homogeensed, papillaarse või tubulopapillaarse struktuuriga. Praegu nõustub enamik morfolooge, et usaldusväärseid morfoloogilisi ja immunohistokeemilisi kriteeriume adenoomi ja neeruvähi selgelt eristamiseks ei eksisteeri. Varem usuti, et healoomulise kasvaja kriteeriumiks on selle suurus alla 3 cm, kuid hiljem näidati, et kuni 5% sellistest kasvajatest võib metastaaseerida. Seega on neeru adenoomi diagnoos tänapäeval vaieldav. Enamik eksperte nõustub, et iga neeru epiteeli tuumor on potentsiaalselt pahaloomuline ja seda tuleb kompenseeritud patsientidel ravida kirurgiliselt.

Angiomüolipoom (AMJI) neer

Angiomüolipoom (AMJI) neer - healoomuline kasvaja, mis koosneb küpsest rasvkoest, silelihaskoest ja veresoontest. AML esineb 0,3% elanikkonnast, sagedamini naistel. 20% -l juhtudest avastatakse AML tuberoskleroosiga patsientidel - pärilik haigus, mida iseloomustavad dementsus, epilepsia, rasunäärmete adenoomid ja neerude hulgimahla AML-i sagedane areng. AML-l on iseloomulik röntgenipilt, mis seisneb CT rasvatiheduse piirkondade olemasolus kasvajas. See pilt on AML-i peaaegu patognonoomiline, kuigi rasvapiirkondi on mitmel juhul kirjeldatud ka neeruvähi korral. Kasvaja ultraheliuuring on hüperehookne ja annab akustilise varju. AML kulg on healoomuline, mida iseloomustab aeglane kasv. Kuid see võib olla keeruline tuumori spontaanse rebenemise ja retroperitoneaalse verejooksu tagajärjel, mõnel juhul põhjustades hemorraagilise šoki ja surma. AML-i ravi näidustuste kindlaksmääramiseks on vaja arvestada asjaoluga, et väikesed tuumorid (suurimas mõõtmes alla 4 cm) kasvavad aeglaselt ja põhjustavad harva veritsust, samas kui üle 4 cm kasvajad kasvavad kiiremini, on neil sageli suur komplikatsioonide oht. Seetõttu on patsientidel, kellel AML on kõige suurem kui 4 cm, soovitatav pakkuda tuumori eemaldamist ning väiksemate kasvajate puhul on soovitatav dünaamiline vaatlus. Operatsiooni kavandamisel tuleks eelistada elundite säilitamise lähenemisviisi.

Kliiniline pilt

Kasvaja lokaliseerimine retroperitoneaalses ruumis, mis pole palpeerimisele ligipääsetav ja suudab mahutada suurt hulka kudet, viib tõsiasjani, et kasvaja kohaliku kasvuga seotud sümptomid ilmnevad siis, kui kasvaja saavutab suure suuruse.

Enne visualiseerimistehnikate tulekut meditsiinis võiks kahtlustada RCC diagnoosi sümptomite klassikalise triaadi põhjal:

• alaseljavalu
• makrohematuuria
• palpeeritava kasvaja olemasolu.

Kõik need sümptomid viitavad RCC kaugelearenenud staadiumile ja on tänapäeval haruldased. Sagedamini määratakse individuaalsed sümptomid, mis moodustavad klassikalise triaadi. Enamik tuumoreid tuvastatakse nüüd juhuslikult ultraheliuuringuga, tavaliselt tehakse seda mittespetsiifiliste kaebuste korral. Kõik RCC nähud võib jagada sümptomiteks, mis on seotud kohaliku kasvu, metastaatiliste kahjustuste ja paraneoplastiliste sümptomitega. Kõige sagedamini täheldatud makrohematuria, mis võib ilmneda täieliku heaolu taustal.

Hematuria mehhanism on seotud kasvaja idanemisega neeru kõhusüsteemis ja veresoonte hävitamisega. Sageli ilmneb pärast hematuuriat äge valu neeru piirkonnas kusejuhi obstruktsiooni tõttu verehüüvetega, mis kaovad pärast ussikujuliste verehüüvete eraldamist uriiniga. See haiguse manifestatsioon hematuuria kujul, mida komplitseerib neerukoolikud, võimaldab meil kindlaks teha, millisele neeru küljele see on mõjutatud.

Neerurakulise kartsinoomi hematuria iseloomulikud tunnused on:

• äkiline algus
• vilumus
• vahelduv iseloom
• sageli valutu kursus,
• trombide olemasolu (enamasti ussikujulised),
• terava valusündroomi ilmnemine pärast hematuuriat.

Nimmevalu on neeruvähi teine \u200b\u200bkõige levinum sümptom. Valu võib olla tuim, mis on seotud neeru kiulise kapsli venitamise või närvipõimiku kasvaja kokkusurumisega. Äge alaseljavalu neerukoolikute tüübi järgi on tavaliselt seotud neeruvaagna verejooksu ja hüübimiste moodustumisega, mis takistavad uriini väljavoolu. Tuleb märkida, et urolitiaasi korral võib makrohematuuriat täheldada pärast valu ilmnemist, neerukasvajatega, makrohematuuria eelneb tavaliselt neerukoolikutele. Klassikalise triaadi kõige haruldasem ja uusim sümptom on palpeeritav kasvaja, mis on iseloomulik ka tavalisele kasvajaprotsessile. Tuumori lokaalne kasv, mis viib munandiveeni kokkusurumiseni, või neeruveeni kahjustus kasvaja trombi tagajärjel, võib mõjutatud poolel põhjustada varikotseeli arengut. IVC lüüasaamine kasvajatrombi poolt aitab kaasa tursele alajäsemetes, kuid see on haruldane, kuna reeglina areneb kollateraalne vere väljavool.

Sageli tuvastatakse neeruvähk patsientidel, kes otsivad abi metastaaside tekkega seotud sümptomite osas. Niisiis, retroperitoneaalsete lümfisõlmede massilise kahjustuse korral võib täheldada alajäsemete lümfostaasi. RCC-ga patsientidel on suurenenud supraclavikulaarsed lümfisõlmed, luuvalu, patoloogilised luumurrud, ajukahjustuse neuroloogilised häired.

RCC eristub mitmesuguste paraneoplastiliste sündroomide suure arengu sagedusega, mis andis põhjust neeruvähki nimetada terapeutiliseks kasvajaks. Neerukasvajad võivad toota suures koguses reniini, erütropoetiini, 1,25 dihüdroksükoolkaltsitriooli (D3-vitamiini), prostaglandiine, kooriongonadotropiini, insuliini, mitmesuguseid tsütokiine ja muid aineid, mis võivad põhjustada selliseid nähtusi nagu hüperkaltseemia, hüpertermia, erütromia, erütroomia. kahheksia, neuropaatia, kiirenenud ESR, koagulopaatia ja maksafunktsiooni häired, mis pole seotud selle metastaatilise kahjustusega (Staufferi sündroom). Kõik need seisundid peatuvad pärast kasvaja radikaalset eemaldamist. Nende sümptomite taastumine viitab reeglina haiguse taastekkele või kaugete metastaaside tekkele.

Neerurakulise kartsinoomi (RCC) diagnoosimine

Neerurakk-kartsinoomi (RCC) oletatava diagnoosiga patsiendi uurimise ülesannete hulka kuulub neeruvähi diagnoosi radioloogiline kinnitamine, kasvaja levimuse hindamine ja kirurgilise ravi kavandamise korral kontralateraalse neeru funktsiooni hindamine. Uurimisprogramm hõlmab mitmete laboratoorsete parameetrite kindlaksmääramist, ultraheli, radioloogiliste ja radioisotoopide kuvamismeetodite kasutamist ning harvadel juhtudel kasvaja punktsioonibiopsiat.

Laboratoorsete parameetrite hulgas on RCC-ga patsiendi uurimisel kõige olulisem kreatiniini sisaldus veres, mis kajastab neerude kogufunktsiooni; leeliselise fosfataasi tase, suurenedes metastaaside esinemisel maksas ja luustikus ning kaltsiumi sisaldus veres, suureneb sageli RCC-s ja põhjustab paraneoplastilise sündroomi arengut, raskendades haiguse kulgu.

Enamik neerukasvajaid tuvastatakse ultraheli abil, mis on selle patoloogia sõeluuring. Diagnoosi kinnitab kõhuõõne kompuutertomograafia koos booluskontrastsuse suurendamisega või ilma. Täiendavaid uurimismeetodeid (magnetresonantstomograafia, neeru angiograafia, alumine venakavagrafiya ja kasvaja biopsia) kasutatakse piiratud näidustuste korral harva.

Kasvaja lokaalse leviku, piirkondlike lümfisõlmede, kõhuõõne venoosse süsteemi ja elundite seisundi hindamiseks sobib kõige paremini CT koos kontrastsuse suurendamisega. Kopsude seisundit hinnatakse rindkere röntgenograafia abil. Osteostsintigraafia, luustiku röntgenograafia, aju CT tehakse vastavalt näidustustele nende elundite võimalikule kahjustusele iseloomulike sümptomite olemasolul.

Kontralateraalse neerufunktsiooni olemasolu saab kindlaks teha kontrastsuse suurendamisega CT abil või selleks kasutatakse erituselundite urograafiat või radioisotoopide renograafiat.

Ekskretoorne urograafia

Ekskretoorset urograafiat on laialdaselt kasutatud neeruvähi diagnoosimiseks päevadel, mis viisid ultraheli ja CT laialdase kasutamiseni. Neerukasvaja tunnused on neeru varju suurenemine, selle pöörlemine ja nihkumine kasvaja poolt, püelokalitseaalse süsteemi deformatsioon ja tuppleksi amputeerimine. Selliste märkide diagnostiline tähtsus ei ole piisav, kuna neid täheldatakse ainult suurte kasvajate korral ja need võivad ilmneda ka healoomulise patoloogia korral. Tänapäeval on ekskretoorne urograafia kontralateraalse neeru funktsiooni hindamise meetodina suurima tähtsusega.

Ultraheliuuring (ultraheli)

Neeru kasvaja kahtluse või mittespetsiifilise alaseljavalu skriinimismeetodina kasutatakse praegu laialdaselt ultraheliuuringut (ultraheli). Selle uurimismeetodi eelisteks on madal hind, taskukohasus, mitteinvasiivsus ja radiatsiooni puudumine. Ultraheli abil saab selgelt eristada lihtsat neeru tsüsti tahkest kasvajast või kahtlasest kahjustusest, mis nõuab täiendavat uurimist CT-ga. Neeru pahaloomulise kasvaja iseloomulikud ehhograafilised tunnused on kasvaja moodustumise ebaühtlased kontuurid, vähenenud ehhogeensus, struktuuri heterogeensus tsüstiliste plaastrite ja lubjastumiste olemasolu tõttu. Sageli leitakse suure tuumoriga selle keskel hüpohoeetiline piirkond, mis on nekroosi tsoon. Tsüstilistel kasvajatel võivad olla paksud ebakorrapärase kujuga seinad ja tsüsti seintes erineva suurusega kajatud sõlmed. Arvatakse, et ultraheli on vähem usaldusväärne kui CT, kuna tuumori kuvamine võib olla keeruline ribide sõeluuringute tõttu või rasvunud patsientidel, kelle retroperitoneaalsed lümfisõlmed on sooles sisalduva gaasi tõttu sageli halvasti nähtavad. Lisaks sõltuvad uuringu tulemused suuresti ultraheli läbi viinud arsti kvalifikatsioonist. Ultraheli visuaalselt visualiseerib madalamat vena cava ja paremat südant, mis võimaldab RCC-ga usaldusväärselt kindlaks teha kasvaja trombi ülemise piiri.

Kompuutertomograafia (CT)

Kompuutertomograafia (CT) on praegu RCC diagnoosimisel ja staadiumil valimise meetod. CT võimaldab eristada neeruvähki ja angiomüolipoomi, tuginedes rasvatiheduse piirkondade tuvastamisele kasvajas. Kontrastaine booluse kasutamine aitab eristada neeruvähki ja keerulisi tsüste. Lisaks võimaldab CT teil hinnata retroperitoneaalsete lümfisõlmede, neeru- ja alaveenova, maksa, neerupealiste, kopsude ja mediastiinumi seisundit. Natiivses, kontrastsuseta uuringus visualiseeriti tuumorid heterogeense struktuuri ja vedeliku tiheduse (lagunemise) pindalade ja lubjastumistega tahke tiheduse massvormina kasvaja keskel. KT mahuhariduse hindamine eeldab reeglina kontrastaine kasutuselevõttu. Pärast natiivset skaneerimist ja tsooni määramist süstitakse intravenoosselt 100-150 ml joodi kontrastainet kiirusega 3 ml / s, pärast mida uuringut korratakse. Samal ajal suureneb pilt - kõigepealt neeru kortikaalne kiht, seejärel peaaju kiht ja lõpuks täidetakse neeru püelotsalitseaalse süsteemi kontrastiga. Booluskontrastsuse suurendamine viib tahkete neerukasvajate pildi heterogeense paranemiseni ja nende selgema eristamiseni ümbritsevast neeru parenhüümist, mida peetakse neeru epiteeli kasvajate patognomooniliseks märgiks. Arvestades healoomuliste kasvajate haruldust ja nende vähist eristamiseks vajalike selgete kriteeriumide puudumist, tuleks neeruvähiks pidada kõiki tahkeid neerumahumoodustisi, mille tihedus suureneb pärast kontrastaine intravenoosset manustamist, kui pärast morfoloogilist kontrolli pole tõestatud teisiti.

Helikaalse CT kasutamine võimaldas saada kasvajast selgema pildi. See meetod võimaldab teil uuringu teha lühikese aja jooksul ja vältida skaneerimise ajal hingamisteede liikumist. Kaasaegsed arvutiprogrammid võimaldavad teostada pildi kolmemõõtmelist rekonstrueerimist, mis aitab neerude resektsiooni kulgu paremini planeerida.

Magnetresonantstomograafia (MRI)

Magnetresonantstomograafiat (MRI) saab kasutada ka neerukasvajate diagnoosimiseks ja staadiumide kujundamiseks. MRI kontrastainete tulekuga muutus see uuring diagnostiliste võimete osas CT-ga samaväärseks. MRI annab parima pildi tuumori trommist neeru- ja alaveenikoes. Kontrastset MRT-d saab kasutada patsientidel, kellel on allergia joodi kontrastaine suhtes või neerupuudulikkuse korral, mille puhul joodi kontrasti kehtestamine on vastunäidustatud. Sellegipoolest on MRT kallim, keerulisem ja pikaajalisem uurimismeetod, mis piirab selle kasutamist neeruvähiga patsientide puhul.

Neeru angiograafia

Neeru angiograafiat kasutatakse praegu harva. Enne CT laialdase arengu ajastut oli angiograafia RCC diagnoosimise üks peamisi meetodeid. RCC klassikalisteks tunnusteks olid kasvaja hüpervaskulaarsus, suur hulk väikseid keerdunud veresooni ja arteriovenoossed šuntid. Praegu võimaldab spiraalne CT koos kontrasti booluse manustamisega seda invasiivset uuringut vältida, kuna see võimaldab saavutada neeruarterite kolmemõõtmelise rekonstrueerimise arteriaalses faasis.

Transdermaalne biopsia

Harva kasutatakse ka perkutaanse kasvaja biopsiat ultraheli või CT kontrolli all. Kuigi neeru biopsia on kasvaja veritsemise või hajumise tõttu harva keeruline, ei saa seda protseduuri kasutada neeru pahaloomuliste ja healoomuliste kasvajate eristamiseks, kuna RCC-s on palju vale-negatiivseid tulemusi. Neerude moodustumise aspiratsioonibiopsia näidustus on praegu mädaniku või nakatunud neeru tsüsti kahtlus. Trepani biopsia viiakse läbi metastaatiliste kasvajate või neeru lümfoomiga neeruvähi diferentsiaaldiagnostika korral.

Klassifikatsioon

Applicable klassifikatsioon on praegu kohaldatav.

ΤΝΜ klassifikatsioon

Kategooriad ΤΝΜ kehtestatakse füüsilise läbivaatuse ja kiirgusdiagnostika meetodite alusel. Retroperitoneaalsed lümfisõlmed on piirkondlikud lümfisõlmed: lateroaortic, preaortic, retroaortic, laterocaval, ettevaatusabinõud, retrocaval, intra-aortacaval, neeruvärava lümfisõlmed.

T - primaarne kasvaja

TX - primaarset kasvajat ei saa hinnata.
  T0 - andmed primaarse kasvaja kohta puuduvad.
  T1a on kasvaja, mille suurus ei ületa 4 cm ja mida piirab neer.
  Tib - kasvaja on üle 4 cm, kuid mitte suurem kui 7 cm
  mõõtmine on piiratud neeruga.
T2 - kasvaja, mille suurim mõõde on suurem kui 7 cm, piiratud
  neeru.
  T3 - kasvaja levib suurtesse veenidesse või tungib neerupealisesse või ümbritsevasse koesse, kuid ei ulatu kaugemale Geroti fastsist.
  T3a - tuumori invasioon neerupealises või paranephric kudedes - Geroti fastsias.
  T3b - kasvaja levib neeruveeni või selle alumisse ossa
  vena cava diafragma all.
  T3c - kasvaja levib madalamasse vena cava
  ava.
  T4 - kasvaja ulatub Geroti fastsiaalist kaugemale.

N - piirkondlikud lümfisõlmed

NX - piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata.
  N0 - piirkondlikes lümfisõlmedes metastaase pole.
  N 1 - metastaasid ühes piirkondlikus lümfisõlmes.
  N2 - metastaasid rohkem kui ühes piirkondlikus lümfis
  sõlme.

Μ - kauged metastaasid

MX - kaugeid metastaase ei saa hinnata.
  M0 - kauged metastaasid puuduvad.
  M1 - kauged metastaasid.

Patoloogiline klassifikatsioon

Histopatoloogilises klassifikatsioonis vastavad kategooriad pT, pN ja pM kategooriatele T, N ja M. Märkus. Materjali histoloogiline uuring pärast piirkondlikku lümfadenektoomiat peaks hõlmama 8 või enamat lümfisõlme. Kui histoloogilise uuringu ajal on lümfisõlmed metastaasideta, kuid nende arv on alla 8, siis klassifitseeritakse need pN0-ks.

G - histopatoloogiline diferentseerumine

GX - diferentseerumise astet ei saa hinnata.
  G1 on tugevalt diferentseerunud kasvaja.
  G2 on mõõdukalt diferentseerunud kasvaja.
  G3 on madala kvaliteediga kasvaja.
  G4 on diferentseerimata kasvaja.

Etappide rühmitamine

I etapp T1 N0 M0
  II etapp T2 N0 M0
  III etapp T1 N1 M0
  III etapp T2 N1 M0
  III etapp T3 N0 N1 M0
  IV etapp T4 N0 N1 M0
  IV etapp Mis tahes T N2 M0
  IV etapp Kõik T Iga N M1