Гастралгическая форма инфаркта миокарда. Особенности и симптомы абдоминальной формы инфаркта миокарда: лечение и профилактика Острый инфаркт миокарда абдоминальная форма

1. Прединфарктное состояние: длится до 4 -6 недель, но может отсутствовать. Это ОКС и сюда относятся впервые возникшая стенокардия, нестабильная и стабильная стенокардии ФК ΙV.

2.Острейший период от острой ишемии до некроза. Это ангинозный статус.

3.Острый период от начала ангинозного приступа и длится от нескольких часов до 14-16 суток.

4.Подострый период с 15-20 суток от начала ИМ и до 1,5-2 месяцев.

5.Постинфарктный период через 2 месяца после ИМ в миокарде образуется плотный белый рубец, это ПИКС – постинфарктный кардиосклероз. Длится годы - всю жизнь.

Периоды инфаркта миокарда

Это деление относительное, но необходимо для статистики.

1.Развивающийся ИМ от 0 до 6часов.

2.ОИМ от 6 часов до 7 суток

3.Заживающий (рубцующийся) от 7дней до 28суток.

4.Заживший (зарубцевавшийся) ИМ через 5-6недель.

Следствием ИМ является процесс ремоделирование сердца. Изменяется толщина стенки ЛЖ в очаге некроза, а сохранившейся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция ЛЖ ухудшается, что способствует развитию СН или образуется аневризма стенки ЛЖ.

В зависимости от обширности зоны некроза выделяют: мелкоочаговый, крупноочаговый инфаркт миокарда. Если зона некроза занимает все слои миокарда, такой инфаркт является трансмуральным.

Формы (варианты) инфаркта миокарда

1.Болевая форма или ангинозная (Status anginosus ) развивается в 70-80% случаев.

Приступ интенсивной, нестерпимой боли давящего, жгучего, распирающего, сжимающего характера за грудиной. Иногда пациенты сравнивают «лошадь на грудь наступила» или же «словно жгут зажигалкой», грудь «сжало тисками», «стянуло обручем», «слон на грудь наступил».

продолжительность 30 мин.- несколько часов;

расширение зоны иррадиации: чем больше зона некроза, тем сильнее боль и шире зона иррадиации;

профузный холодный пот;

кожа бледная;

возникает одышка, резкая слабость, падение АД или подъём, тоны сердца глухие, может быть аритмия, систолический шум.

у пациента чувство «страха смерти», возбуждение, беспокойство

эффект от нитроглицерина слабый или отсутствует. Боль купируется только наркотическими анальгетиками.

состояние больного оценивается как тяжелое.

2.Абдоминальная (гастралгическая) форма:

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога, рвота. Может быть маска «острого живота» или пищевого отравления. Всегда, если у больного изжога на фоне физической нагрузки, надо думать о ИБС и сделать ЭКГ. Всем пациентам с подозрением на «острый живот» надо делать ЭКГ.

3.Астматическая форма:

Протекает по типу сердечной астмы (ОЛЖН), боли могут отсутствовать или быть не выраженными, а в клинике будут: одышка, переходящая в удушье, в легких влажные хрипы, пенистая розовая мокрота.

4.Аритмический вариант:

Клинически определяется только нарушением сердечного ритма и проводимости:

Экстрасистолия

Пароксизмальная тахикардия (пульс больше 160-250 ударов в минуту)

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Блокада сердца (брадикардия)

5.Атипичный болевой вариант :

Болевой синдром имеет атипичную локализацию: горло, плечи, руки, глаз, палец...

Это является причиной задержки начала адекватного лечения из-за диагностических ошибок.

6.Цереброваскулярная форма:

Клиника недостаточности мозгового кровообращения от обморока до инсульта, резкие боли в голове, потеря сознания, ощущения "взрыва в голове".

7.Бессимптомная (безболевая) форма:

В 25% случаев ИМ диагностируется случайно, так как течение бессимптомно, и на ЭКГ регистрируется рубец, что бывает случайной находкой.

Диагностика

Критерии диагностики ИМ:

длительность болевого приступа более 30 минут;

изменения на ЭКГ;

повышение активности ферментов в крови.

1.Клинический анализ крови Лейкоцитоз (10-14 .10 9 ) в первые сутки, затем сменяется ускоренной СОЭ (симптом «ножниц», «перекреста»), причина: цитолиз. Нередко исчезновение базофилов.

2. Биохимический анализ крови.Энзимодиагностика : определение биохимических маркёров ИМ (ферменты, из поврежденных кардиомиоцитов в зоне некроза, поступают в кровь, их уровень тем выше, чем больше зона некроза)

Тропонины 99% достоверности. Тропонины это сократительный белок кардиомиоцитов, его нет в других тканях. В норме в сыворотке крови не определяется. Появляется впервые часы развития ИМ и определяется тест полоской в приёмном покое ЛПУ.

Если тропонины «положительные» по тесту - есть зона некроза, т.е. ИМ.

Если тропонины «отрицательные» по тесту – это нестабильная стенокардия.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) ≥ в конце 1-х суток, в норме до 240 ед/л

КФК (креатинфосфокиназа) в норме до 200 ед/л и ее фракция МВ (медленно высвобождающаяся) норма до 25 ед/л.

Если ферменты повышены – ИМ, если ферменты в норме – нестабильная стенокардия.

3.ЭКГ: изменения на ЭКГ могут произойти позже, поэтому госпитализируют при подозрении на ИМ, не дожидаясь подтверждения диагноза. В остром периоде инфаркта миокарда наиболее типичные изменения:

Приподнятый сегмент ST («кошачья спинка», «кошачий горб») или смещение сегмента ST вниз (депрессия)

боль
в эпигастрии, тошнота, изжога, рвота.
Может быть маска «острого живота» или
пищевого отравления. Всегда, если у
больного изжога на фоне физической
нагрузки, надо думать о ИБС и сделать
ЭКГ. Всем пациентам с подозрением на
«острый живот» надо делать ЭКГ.

Лечение атипичной формы заболевания возможно только в стационаре, больной должен постоянно находиться под полным контролем специалистов. Лечение включает в себя как медикаментозные, так и терапевтические методики.

Болезнь нельзя врачевать самостоятельно, используя народные средства, смертность от гастралгического инфаркта является самой высокой среди заболеваний сердца.

Терапевтическое лечение включает в себя:

1. Полное ограничение двигательной активности пациента.
2. Строжайшее соблюдение постельного режима.
3. Нахождение в состоянии абсолютного покоя.
4. Назначение пациенту специального питания.

Медикаментозные меры, предпринимаемые для лечения, направлены на снятие болезненных проявлений, предупреждение развития осложнений и побочных эффектов, купирование заболевания и улучшения состояния пациента.

Лекарства, назначаемые больному:

1. Сильнодействующие анальгетики. Препараты назначают, чтобы купировать болезненный синдром.
2. Бета-блокаторы. Предназначены для снятия сужения сосудов.
3. Седативные лекарства. Они помогают снять тревожность, успокоить нервную систему пациента.
4. Препараты, служащие для разжижения крови.
5. Лекарственные средства, способные уничтожать образовавшиеся тромбы.
6. Препараты, влияющие на частоту сокращения сердечных мышц.
7. Лекарства, понижающие уровень кислотности и улучшающие работу ЖКТ.
8. Антикоагулянты, препятствующие свертыванию крови и образованию тромбов.

При возникновении осложнений пациенту может быть прописан ряд дополнительных медикаментозных средств. Все назначения проводит врач на основании лабораторных анализов, анамнеза заболевания и общего состояния пациента.

Сложность диагностирования может привести к срочному оперативному вмешательству, необходимому для спасения жизни больного. Существует несколько распространенных хирургических методик, применяемых в современной медицине:

1. Коронарная ангиопластика . Суть методики заключается в том, что в суженный сосуд, подвергшийся необратимым изменениям, вводится специальная трубочка, расширяющая его. Так восстанавливается нормальный кровоток.
2. Аортокоронарное шунтирование . Операция представляет из себя следующее: хирург создает дополнительный путь для нормального кровотока из вены больного, обходя место, подвергшееся некрозу тканей.

Протекает
по типу сердечной астмы (ОЛЖН), боли
могут отсутствовать или быть не
выраженными, а в клинике будут: одышка,
переходящая в удушье, в легких влажные
хрипы, пенистая розовая мокрота.

Экстрасистолия

—
пароксизмальная тахикардия (пульс
больше 160-250 ударов в минуту)

—
фибрилляция предсердий (мерцательная
аритмия)

Блокада
сердца (брадикардия)

Болевой
синдром имеет атипичную локализацию:
горло, плечи, руки, глаз, палец…

Это
является причиной задержки начала
адекватного лечения из-за диагностических
ошибок.

Клиника
недостаточности мозгового кровообращения
от обморока до инсульта, резкие боли в
голове, потеря сознания, ощущения «взрыва
в голове».

В
25% случаев ИМ диагностируется случайно,
так как течение бессимптомно, и на ЭКГ
регистрируется рубец, что бывает
случайной находкой.

Диагностика

Критерии
диагностики ИМ:

длительность
болевого приступа более 30 минут;

изменения
на ЭКГ;

повышение
активности ферментов в крови.

1.Клинический
анализ крови Лейкоцитоз (10-14 .109
) в первые сутки, затем сменяется
ускоренной СОЭ (симптом «ножниц»,
«перекреста»), причина: цитолиз. Нередко
исчезновение базофилов.

2.
Биохимический анализ крови
.Энзимодиагностика:
определение биохимических маркёров ИМ
(ферменты, из поврежденных кардиомиоцитов
в зоне некроза, поступают в кровь, их
уровень тем выше, чем больше зона некроза)

Тропонины
99% достоверности. Тропонины это
сократительный белок кардиомиоцитов,
его нет в других тканях. В норме в
сыворотке крови не определяется.
Появляется впервые часы развития ИМ и
определяется тест полоской в приёмном
покое ЛПУ.

Если
тропонины «положительные» по тесту —
есть зона некроза, т.е. ИМ.

Если
тропонины «отрицательные» по тесту –
это нестабильная стенокардия.

ЛДГ
(лактатдегидрогеназа) ≥ в конце 1-х
суток, в норме до 240 ед/л

КФК
(креатинфосфокиназа) в норме до 200 ед/л
и ее фракция МВ (медленно высвобождающаяся)
норма до 25 ед/л.

Если
ферменты повышены – ИМ, если ферменты
в норме – нестабильная стенокардия.

—
приподнятый сегмент ST
(«кошачья спинка», «кошачий горб») или
смещение сегмента ST
вниз (депрессия)

Патологический
зубец
Q
((больше 14 своего R))

Изменчивость
(динамика ЭКГ

Отрицательный
зубец T,
«коронарный» – зона
ишемии.

Уменьшение
или отсутствие зубца R.

—
или вновь возникшая блокада левой ножки
пучка Гиса (БЛНПГ).

В
10-15% случаев ИМ на ЭКГ нет изменений. Для
уточнения диагноза ЭКГ снимается в
динамике (повторные записи в течение
суток) и оценивается в сравнении с
предыдущими (до приступа) ЭКГ.

будут
участки гипокинезии – ишемия миокарда,
акинезии — зона некроза или рубец,
диагностика аневризмы, внутрисердечных
тромбов и т.д.

Будут
видны бляшки, закрывшие просвет сосуда.

5.Лихорадка
:до 38°С.
Повышается от 2-3 дней до недели из-за
цитолиза (всасывание в кровь некротических
тканей из зоны некроза).

При поступлении пациента в стационар ему назначают комплекс лечебных мероприятий. Терапия подразумевает:

• устранение болей. Обычно применяют наркотические анальгетики. Нитроглицерин при некрозе тканей миокарда не помогает – этот факт сам по себе свидетельствует о возможности прогрессирования инфаркта.
• ликвидацию тромба, спровоцировавшего развитие инфаркта. Для этих целей используют тромболитики (Стрептокиназа, Альтеплаза);
• применение антикоагулянтов.

Начальные реанимационные мероприятия предусматривают устранение дефицита кислорода. Гастралгический инфаркт проявляется так же, как функциональные нарушения ЖКТ. Медикаментозные препараты для понижения уровня кислотности желудка, предупреждения отделения желчи и улучшения деятельности кишечника обязательно включаются в комплекс терапевтических мер.

При благоприятном течении патологии пациент находится в стационаре около месяца. Основу терапии в это время составляют:

• антигипертензивные средства;
• антиаритмические препараты;
• противосвертывающие средства.

Дозировка противосвертывающих средств уменьшается, поскольку при абдоминальной форме инфаркта высок риск развития кишечных геморрагий. Применение этих средств контролируется анализом показателей крови. Терапия патологии не исключает использования микроэлементов (в том числе магния). Уже во время лечения в стационаре пациенту назначают комплекс лечебной физкультуры. Упражнения помогают ему восстановить физическую форму. Полный курс занятий – 6-12 месяцев.

При необходимости показаны оперативные методы терапии. Одна из наиболее эффективных операций – аортокоронарное шунтирование. Суть ее состоит в создании обходного пути, по которому кровь достигает сердца, минуя заблокированный тромбом участок сосуда.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда не предусматривает применения средств народной медицины – это может «размыть» симптомы патологии и еще больше затруднить диагностику.

Меры профилактики направлены на предупреждение развития любых форм инфаркта миокарда. Для этого необходимо:

• следить за здоровьем сердца – регулярно посещать кардиолога;
• контролировать уровень холестерина и показатели давления крови – при необходимости принимать соответствующие лекарственные препараты;
• правильно питаться – ограничить потребление жиров, отдав предпочтение нежирным сортам мяса, рыбе, бобовым и злаковым культурам, орехам, овощам;
• уделять время занятиям физкультурой (бег, плавание);
• отказаться от курения и употребления алкоголя.

Гастралгическая форма инфаркта опасна нетипичными для поражения сердечной мышцы клиническими проявлениями. Особое внимание в подобных случаях должно уделяться своевременной тщательной диагностике.

Ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда является наиболее распространенным (типичным) вариантом острого инфаркта миокарда. Его частота колеблется от 76% при повторном и до 95% при первичном ИМ.

Клиническая картина инфаркта миокарда при этом варианте складывается из тяжелого приступа грудной жабы, отличающегося большой интенсивностью и длительностью (более 20 мин.) болей, с трудом поддающийся лечебным мероприятиям.

Боли обычно локализуются за грудиной, чаще сверху, иногда внизу в подложечной области, иногда несколько слева от грудины на уровне II-III ребра («на северо-востоке» по Венкебаху) и редко справа от грудины. Бытует выражение: об инфаркте миокарда нужно думать при локализации болей «от кончика носа до пупка».

Боль иррадиирует по всем направлениям, преимущественно влево, иногда вправо и влево и очень редко только вправо. Чаще боли отдают в руки и плечо, иногда в шею, лопатки, спину, в отдельных случаях - в область живота и нижних конечностей. Нитроглицерин редко приносит облегчение.

Характер болей самый разнообразный - боли бывают жгучими, сверлящими, давящими, тянущими и т.д. У многих больных грудной жабой за несколько дней до возникновения ИМ усиливаются явления коронарной недостаточности, болевые приступы начинают возникать чаще при менее значительной нагрузке, продолжаются дольше, труднее купируются.

Больных нередко беспокоит чувство тревоги, страх приближающейся смерти; они стонут, меняют положение в поисках облегчения болей. До 5% больных ИМ могут находиться (при выраженном болевом синдроме) в состоянии соматического психоза. Из других симптомов можно выделить одышку, тошноту и слабость (обычно сопровождается потливостью), но эти симптомы встречаются менее постоянно, чем боль.

1. Коронарная ангиопластика. Суть методики заключается в том, что в суженный сосуд, подвергшийся необратимым изменениям, вводится специальная трубочка, расширяющая его. Так восстанавливается нормальный кровоток.
2. Аортокоронарное шунтирование. Операция представляет из себя следующее: хирург создает дополнительный путь для нормального кровотока из вены больного, обходя место, подвергшееся некрозу тканей.

Периоды инфаркта миокарда

Это
деление относительное, но необходимо
для статистики.

1.Развивающийся
ИМ от 0 до 6часов.

2.ОИМ
от 6 часов до 7 суток

3.Заживающий
(рубцующийся) от 7дней до 28суток.

4.Заживший
(зарубцевавшийся) ИМ через 5-6недель.

Следствием
ИМ является процесс ремоделирование
сердца. Изменяется толщина стенки ЛЖ в
очаге некроза, а сохранившейся миокард
испытывает повышенную нагрузку и
подвергается гипертрофии. Насосная
функция ЛЖ ухудшается, что способствует
развитию СН или образуется аневризма
стенки ЛЖ.

В
зависимости от обширности зоны некроза
выделяют: мелкоочаговый, крупноочаговый
инфаркт миокарда. Если зона некроза
занимает все слои миокарда, такой инфаркт
является трансмуральным.

В случае успешно проведенной операции, пациент на 7-10 дней остается в отделении интенсивной терапии. Клиника обеспечивает его всем необходимым, от медикаментов до условий временного проживания. В это время восстанавливаются функции сердца и диафрагмы. Если произошел повторный случай поражения, человек задерживается в реанимации до тех пор, пока не будут замечены признаки планомерного выздоровления.

• Проверяют уровень давления.
• Обеспечивают искусственную вентиляцию легких (при необходимости).
• Периодически делают профилактическую коронарографию.
• Обрабатывают шов антисептическими препаратами.

• Стремятся ускорить реабилитацию больного.
• Следят за тем, чтобы пациент правильно питался и избегал нервного напряжения.
• Назначают восстановительные медикаменты.

После завершения первоначального курса терапии больной направляется в общую стационарную палату на срок от 2 недель до месяца.

7.Профилактика запоров.

8.Реанимационные
мероприятия (СЛР)в
случае клинической смерти. Контроль
показателей центральной гемодинамики
осуществляет прикроватный монитор.
Причина смерти ФЖ и успех дефибрилляции
50%.

Реабилитация.

Комплекс
медицинских и социальных мероприятий,
направленных на сохранение жизни,
восстановление здоровья и трудоспособности.

Физическая
начинается с ОРИТ, где больной проводит
первые сутки. При () динамике субъективных,
объективных и ДМИ пациент переводится
в кардиологическое отделение.

Расширение
режима (сидеть в кровати, сидеть, свесив
ноги, ходить по палате, коридору,
лестнице…) проводится индивидуально,
исходя из клиники и данных ЭКГ. Впервые
сутки разрешены активные повороты в
постели, затем режим расширяется.

Застойная
(гипостатическая) пневмония (ЛФК);

Запоры
(диета);

Пролежни
(уход за кожей);

Тромбофлебиты
(ноги в приподнятом состоянии);

Атрофия
мышц (ЛФК).

Расширение
режима проводиться с инструктором ЛФК
(сначала в постели, а затем по коридору)
под контролем АД, пульса, субъективных
ощущений. Если расширение режима дает
ухудшение, то оставляют тот режим,
который был раньше.

Психологическая
реабилитация включает создание
психологического микроклимата в больнице
(лечебно-охранительный режим) и дома
(3-4 месяца после перенесенного ИМ),
сохраняется личностная реакция на
перенесенное заболевание, опасение за
исход, благополучие семьи, жизненные
перспективы). При неосложненном ИМ,
выписка из стационара через 4 недели и
на б/л 4-6 месяцев, затем выход на
инвалидность или выход на работу. Перед
выпиской из стационара проводится УЗИ
сердца, стресс-тест (тредмил или ВЭМ) и
КАГ по показаниям для оценки состояния
сердца.

Уход
за больными с ИБС (стенокардия, инфаркт
миокарда).

Гастралгический вариант инфаркта миокарда

1.Болевая
форма или ангинозная (Statusanginosus)развивается
в 70-80% случаев.

—
приступ интенсивной, нестерпимой боли
давящего, жгучего, распирающего,
сжимающего характера за грудиной. Иногда
пациенты сравнивают «лошадь на грудь
наступила» или же «словно жгут зажигалкой»,
грудь «сжало тисками», «стянуло обручем»,
«слон на грудь наступил».

продолжительность
30 мин.- несколько часов;

расширение
зоны иррадиации: чем больше зона некроза,
тем сильнее боль и шире зона иррадиации;

профузный
холодный пот;

кожа
бледная;

возникает
одышка, резкая слабость, падение АД или
подъём, тоны сердца глухие, может быть
аритмия, систолический шум.

у
пациента чувство «страха смерти»,
возбуждение, беспокойство

эффект
от нитроглицерина слабый или отсутствует.
Боль купируется только наркотическими
анальгетиками.

состояние
больного оценивается как тяжелое.

В 5-10% случаев первым клиническим проявлением инфаркта миокарда и его ведущим симптомом является одышка. Одышка связана с острой недостаточностью левого желудочка и развитием отека легких. Этот вариант чаще наблюдается при обширных инфарктах миокарда, нередко повторных, особенно если повторный инфаркт миокарда развивается вскоре после перенесенного.

Приступу удушья вначале может предшествовать беспокойство. Удушье нередко развивается среди ночи и заставляет больного проснуться, встать и подойти к окну для того, чтобы вдохнуть свежий воздух. Больные могут испытывать страх смерти, у многих отмечается похолодание конечностей, учащение пульса, резкая слабость.

Механизм возникновения боли в животе при инфаркте миокарда объясняется общностью иннервации грудной клетки, брюшной полости и стенки живота, а также раздражением симпатических, блуждающих нервов при патологических состояниях органов грудной клетки. Таким образом, зоны сегментарной иннервации различных органов грудной клетки и брюшной полости могут совпадать.

Поэтому, инфаркт миокарда может симулировать любую форму острой желудочно-кишечной патологии («кардиоабдоминальный синдром»). И наоборот, - острая патология органов брюшной полости может имитировать клинику острого инфаркта миокарда («панкреато-кардиальный синдром», «холецисто-кардиальный синдром», «желудочно-дуоденально-кардиальный синдром»).

Такое начало инфаркта миокарда наблюдается у людей с гипертонической болезнью, с выраженным атеросклерозом и при повторных инфарктах миокарда, а также может встречаться и у больных, у которых имеется сочетание стенокардии с патологией желудочно-кишечного тракта.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда представляет значительные трудности при дифференциальной диагностике и выборе лечебных мероприятий. Как показывает клинический опыт, для решения этих вопросов следует учесть, что: - боль при инфаркте миокарда чаще возникает после физических и эмоциональных перенапряжений, постепенно нарастает в силе;

Боль нередко сопровождается страхом смерти (если больной сам не скажет, об этом не спрашивать!); - в динамике боль инфарктного генеза, как правило, «перемещается» из области живота в область сердца, за грудину; а абдоминальный синдром при инфаркте миокарда постепенно отодвигается на второй план, а затем и исчезает; - для инфаркта миокарда более типичными на фоне гемодинамических нарушений являются сердечная астма, нарушения ритма.

При нечетко очерченной клинике инфаркта миокарда считаем необходимым придерживаться следующей тактики: - тщательное, постоянное (почасовое) наблюдение за больным с учетом динамики абдоминального синдрома и кардиальных проявлений болезни; - неоднократные (повторные) записи ЭКГ, включая и отведения по Небу (более часто при локализации на задней стенке); - обязательное, совместное с хирургом, курирование подобных больных.

К атипичным формам инфаркта миокарда относятся следующие разновидности:

• абдоминальная - при этой форме симптомы напоминают острый панкреатит, боли локализуются в верхней части живота и сопровождаются тошнотой, вздутием, икотой, иногда рвотой;
• астматическая - эта форма напоминает острую стадию бронхиальной астмы, появляется одышка, выраженность симптома нарастает;
• атипичный болевой синдром - человек жалуется на боль в нижней челюсти, подвздошной ямке, в руке, плече;
• бессимптомная - эта форма наблюдается редко, и страдают ею преимущественно диабетики, у которых вследствие особенностей хронического заболевания снижена чувствительность;
• церебральная - возникают неврологические симптомы, жалобы на головокружения, нарушения сознания.

Периферический

Периферический инфаркт с атипичной локализацией боли. Симптомы:

• слабость;
• потливость в покое;
• падение давления;
• нарушения ритма сердца;
• посинение пальцев и губ.

Боль концентрируется в левой руке (по всей конечности или только в пальцах), левой лопатке (колет), нижней челюсти слева (ноет), в шее (в верхней части позвоночника резкая боль), в области горла и пищевода. При этом классическая боль в сердце гораздо слабее или вовсе отсутствует.

Диагностика: ЭКГ в динамике, постоянное наблюдение.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда. Симптомы:

• тошнота;
• рвота;
• метеоризм и понос;
• икота;
• аритмия;
• падение давления.

Боль резкая и сильная в области желудка и печени – у живота, под ребрами справа. Напоминает приступ панкреатита.

Заметные признаки гастралгической формы инфаркта миокарда: передняя стенка живота сильна напряжена, ритм сердца изменен. Требуется ЭКГ в динамике. Консультация гастроэнтеролога. Часто бывает у людей с атеросклерозом и проблемами пищеварения.

Астматический

Астматическая форма и ее симптомы:

• одышка в покое;
• приступ удушья;
• пенистый кашель с обильной мокротой;
• падение давления;
• сильное сердцебиение;
• страх смерти.

Сердце не болит или болит не сильно. Возникает у больных с кардиосклерозом или тяжелой гипертонией. Чаще бывает у женщин предпенсионного возраста и пожилых мужчин. Необходима ЭКГ.

Коллаптоидный

Коллаптоидный вариант приступа, симптоматика:

• внезапное падение давления;
• головокружение;
• обильный пот;
• перед глазами темнеет;
• бледность и похолодание кожи;
• потеря сознания;
• состояние прострации;
• становятся незаметными вены на конечностях.

Боль отсутствует. В группе риска пожилые диабетики. Протекает очень тяжело. Требуется экстренная помощь. Диагностируется с помощью ЭКГ.

Отечный

Отечный инфаркт миокарда сопровождается следующими признаками:

• одышка;
• слабость;
• отеки конечностей;
• резко увеличивается печень и возникает асцит – скапливается жидкость в животе.

Боль отсутствует. Протекает очень тяжело. Требуется экстренная помощь. Диагностируется с помощью ЭКГ.

Аритмический

Аритмическая форма имеет такие симптомы:

• приступ патологического сердцебиения (резкое учащение или урежение сердечных сокращений);
• обморок;
• аритмический шок (падение давления, непрощупываемый пульс).

При аритмической форме инфаркта миокарда боль в области сердца слабая или её вообще нет. Чаще бывает у больных с уже имеющимися проблемами сердечного ритма. Необходима экстренная ЭКГ.

Церебральный

Церебральный инфаркт характеризуется следующими признаками:

• резкое падение давления;
• внезапный обморок;
• спутанность и потеря сознания (псевдоинсульт) – от легкой заторможенности до комы;
• может быть тошнота и рвота;
• нарушения речи;
• парезы мышц.

Боли в сердце нет. Чаще бывает у пожилых людей с расстройствами мозгового кровообращения. Необходима консультация невропатолога, ЭКГ и ЭЭГ.

Малосимптомная форма инифаркта может проявляться следующими признаками:

• немотивированная слабость;
• потливость;
• бессонница;
• дискомфорт за грудиной.

Резких болей в сердце нет. Атипичные безболевые формы инфаркта часто встречаются у диабетиков или алкоголиков.

Комбинированный

При комбинированной форме сочетаются различные симптомы атипичных форм инфаркта. Боль в сердце малозначительна и пациент не обращает на неё внимания. Требуется тщательная многосторонняя диагностика в динамике с приглашением врачей других специализаций.

Основные симптомы, причины и методы лечения такого заболевания, как пароксизмальная желудочковая тахикардия, подробно рассмотрены у нас на сайте.

О тактике лечения синусовой аритмии сердца, а также о причинах ее возникновения и симптомах узнайте из этой публикации.

Что значит диагноз «тахисистолическая форма фибрилляции предсердий», чем он опасен и чем его лечить? Все детали - тут.

Синдром
кардиалгии на фоне стенокардии.Синдром
кардиалгии на фоне инфаркта миокарда.

Синдром
аритмии (указать форму). Синдром сердечной
недостаточности (отёк лёгких).

Синдром
сосудистой недостаточности (кардиогенный
шок). Синдром внезапной смерти.

Краткосрочные
пели;

На
фоне проводимой терапии приступ
стенокардии купируется за несколько
минут, к выписке приступов не будет.
Болевой синдром на фоне инфаркта миокарда
купируется за несколько часов, к выписке
на ЭКГ будет положительная динамика.
Приступ (пароксизм) аритмии купируется
за несколько часов. Симптомы отёка
легких (кардиогенного шока) купируется
за несколько часов. Реанимационные
мероприятия будут эффективны.

Долгосрочная
цель: Обучить
пацинта здоровье сберегающему поведению

Синдром
гипертермии. Синдром кардиалгии (боли
в сердце).

Боли
в суставах. Синдром аритмии (указать
форму). Отёчный

синдром.
Синдром ХСН (отёки, одышка, слабость,
сердцебиение). Дефицит самоухода.

Краткосрочная
цель; На
фоне проводимого лечения симптомы ХСН
к выписке уменьшатся, состояние
стабилизируется. Отёки на фоне подобранного
лечения к выписке пройдут (или значительно
уменьшатся).

Мерцательная аритмия

Аритмии
занимают 4 место в структуре ССЗ.

Нарушение
автоматизма :
снижение автоматизма синусового узла
(СУ), ведёт к возникновению замещающего
ритма. Это эктопические очаги, в переводе
«внешний», «наружный», из любого участка
проводящей системы. Этот очаг может
функционировать одновременно с синусовым
узлом или обуславливать отдельные
преждевременные сокращения (экстрасистолы).

Нарушение
проводимости
(блокады): это замедление или прекращение
проведения импульса, в каком либо
участке проводящей системы.

Значение
аритмий:
они ведут к ухудшению сердечной и
коронарной гемодинамики. Более опасными
считаются аритмии, если:

В
анамнезе есть болезнь сердца

Плохо,
когда возникают впервые

Есть
сочетание разных аритмий

Сочетаются
с тахикардией

Усиливаются
от физической нагрузки

Не
проходят после устранения провоцирующего
фактора.

Термины:
деполяризация
– стадия возбуждения сердечной мышцы,
реполяризация
–
угасание возбуждения, состояние покоя
клетки.

учащение
ЧСС от 90 до 160′ в при правильном синусовом
ритме.

Причины:
эмоции,
крепкий чай, кофе, физические нагрузки,
лихорадка, анемии, миокардит, НЦД,
гипертиреоз, ЛС: адреналин, эуфиллин,
атропин…

Жалобы:
сердцебиение, иногда тахикардия, чувство
тяжести в обл. сердца.

На
ЭКГ:
укорочение интервалов R-R, но расстояния
одинаковые.

Лечение:
седативные, β — блокаторы, лечить основное
заболевание.

уменьшение
(урежение) Ч

СС
≤ 60 ‘, но не реже 40 в минуту при правильном
синусовом ритме.

Причины:
глубокий сон («царство вагуса»), вирусные
инфекции (грипп, гепатит…), гипотиреоз,
инсульт, НЦД, синдром слабости синусового
узла (СССУ), передозировка β- блокаторов,
сердечных гликозидов…

На
ЭКГ: увеличение
расстояний между зубцами R-R.

Лечение:
препараты белладонны (атропин,
беллатаминал, капли Зеленина…).

нарушение
координированной связи между деятельностью
предсердий и желудочков. При ФП
отсутствует возбуждение и сокращение
предсердий как единогоцелого,
а имеется сокращение отдельных волокон
предсердий: хаотичное
и беспорядочное
с разной силой, поэтому не все импульсы
проходят через
АВ —
соединение до желудочков и ритм сокращения
желудочков будет неправильным.

Пароксизмальная
форма (пароксизм – приступ)

ФП
(МА) Постоянная форма

Тахисистолическая
Брадисистолическая

(ЧСС
≥ 90в’)
(ЧСС ≤ 60 в’)

Нормосистолическая

ПРИЧИНЫ
ФП: ИБС,
ПИКС, АГ, пороки сердца, гипертиреоз,
алкогольное поражение сердца….

Есть
множество гетеротропных очагов
возбуждения, расположенных в различных
участках миокарда, генерирующих 450-600
импульсов в минуту.

КЛИНИКА:
сердцебиение,
перебои в области сердца.

ПУЛЬС–
аритмичный,
пульсовые волны разного наполнения и
напряжения. Считать за 1 минуту и
подсчитать дефицит пульса (это разница
между ЧСС и ПС)

ЭКГ:
смотреть
в ‖ отведение.

—
отсутствие зубцов P
(нет
сокращения предсердий, как единого
целого)

—
на изолинии беспорядочные мелкие волны
f
– волны
фибрилляции с частотой 450-600 в’ (лучше
видны в V1 V2).

—
интервалы R-R
имеют различную продолжительность –
аритмичные.

Осложнения
ФП
– образование внутрисердечных тромбов
и тромбоэмболические осложнения
(инсульт, ИМ…)

регулярное
сокращение предсердий с частотой
250-300 в минуту.

Встречается
реже, чем ФП. Трепетание клинически не
отличается от ФП и трудно различить
даже по ЭКГ: при трепетании предсердий
изолиния имеет вид «зубьев
пилы»
— строчные зубцы Р. Через АВ – соединение
проходят не все 250-300 импульсов, а,
например, каждый пятый, поэтому частота
возбуждения желудочков будет 5:1 и ритм
QRS правильный, интервалы R-R одинаковые.
Лечение:
сердечные гликозиды, гр. верапамила,
ЭИТ.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВ (ТРЕПЕТАНИЕ, МЕРЦАНИЕ)
–

это
агональное состояние, несовместимое с
жизнью нарушение сердечного ритма с
прекращением эффективного кровообращения.

Идёт
беспорядочное,
нерегулярное, хаотичное сокращение
отдельных мышечных волокон миокарда
желудочков, что приводит к отсутствию
систолы желудочков (асистолия).

Это
одна из причин внезапной смерти (ВС) на
фоне видимого здоровья.

ПРИЧИНЫ:
ИБС,
ПИКС, АГ, ТЭЛА, электротравма, операции
на сердце, наркоз, миокардиты…

КЛИНИКА:
все симптомы клинической смерти (abs.
сознания, АД, PS, хриплое агональное
дыхание или апноэ, судороги, расширение
зрачков) — симптомы появляются через
45» после прекращения кровообращения.

ЭКГ:
крупноволновая
или мелковолновая кривая, имеющая вид
синусоиды. Изолиния отсутствует. Кривая
переходит в прямую линию – асистолия.

Через
3-4 минуты наступают необратимые изменения
в клетках мозга и сердца.

Мерцательная
аритмия- под этим
понятием клинически нередко объединяют
трепетание и мерцание (или фибрилляцию)
предсердий-собственно мерцательную
аритмию. Их
проявления сходны.

Клиническая
картина:

Больные
жалуются на сердцебиение с перебоями,

«трепыхание»
в груди, иногда на боли,

сильную
слабость, одышку.

Уменьшается
сердечный выброс, может понизиться
артериальное давление, развиться
сердечная недостаточность.

Диагностика:

Пульс
становится неритмичным, переменной
амплитуды, иногда нитевидным.

Тоны
сердца приглушены, неритмичны.

Характерный
признак мерцательной аритмии
- дефицит пульса, т. е. частота сердечных
сокращений, определенная аускультативно,
превышает частоту пульса. Это происходит
потому, что отдельные группы мышечных
волокон предсердий сокращаются хаотично,
и желудочки иногда сокращаются впустую,
не успев достаточно заполниться кровью.
В этом случае пульсовая волна образоваться
не может. Поэтому частоту сердечных
сокращений следует оценивать по
аускультации сердца, а лучше по ЭКГ, но
не по пульсу.

ЭКГ
признаки:

Чередование
учащения и урежения сердечного ритма

увеличение
продолжительности R-R

сохранение
остальных признаком синусового ритма

Неотложная
помощь:

До
прибытия реанимацианной бригады:

Панангин
1 табл. Рибоксин 0,002 г. Диазепам 10 мг.

катетеризация
перефирической вены

Аспаргинат
Калия и Магния (Панангин) 10% 20 мл натрия
хлорид 0,9% 200 мл в/в капельно

Новокаинамид
10% 10 мл в/в очень медленно

(при снижении АД
ниже 100 Мезатон 1% 0,1 мл)

При
QRS
120 см Новокаиномид
не вводить!

Амиодарон
(Кордарон) 150-300 мг в/вмедленно.
При отсутстивии
эффекта:

Амиодарон
(Кордарон) 300-450 мг в/в капельно.

Экстрасистолии

Экстрасистолия
— преждевременное сокращение всего
сердца или только желудочков от импульса,
исходя­щего из участка вне нормального
водителя ритма серд­ца - синусового
узла. В зависимости от локализации
источника такого импульса различают
суправентрикулярные (наджелудочковые),
исходящие из предсердий или
атриовентрикулярного узла, и желудочковые
экстраси­столы.

Клиническая
картина.Наличие
экстрасистол можно установить при
исследовании пульса и аускультации
сердца. Практически любая экстрасистола
сопровожда­ется удлинением диастолы
сердца (компенсаторная пау­за). При
предсердных экстрасистолах она мало
выраже­на, при желудочковых наблюдается
длительная компенсаторная пауза,
определяемая самими больными как
за­мирание или ощущение остановки
сердца с последую­щим сильным толчком.
Длительная пауза может сопро­вождаться
головокружением, слабостью, нарушениями
зрения («мелькание мушек», «потемнение
в глазах»)

Диагностика:

ЭКГ
Наиболее отчетливыми признаками
желудочковой экстрасистолии являются
отсутствие зубца Р, деформация
желудочкового комп­лекса (QRS) и наличие
компенсаторной паузы.

Лечение
(до 48 часов):

Амиодарон
150-300 мг в/в или Метопролол 5 мг в/в

Калия
и магния аспарагинат 250 мл в/в капельно

При
отсутствии эффекта:

Амиодарон
300-600 мг в/в капельно

Гепарин

1 мг/кг подкожно

(при
отсутствии в анамнезе ИБС) Прокаиномид
1000 мг в/в в течении 20 минут.

Более
48 часов:

Не
стремимся купировать приступ

Гепарин
натрия 4000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия
1 мг/кг подкожно

преждевременное,
внеочередное сокращение сердца с
последующей компенсаторной паузой,
обусловленное внеочередным импульсом.

Э.
Предсердная (наджелудочковая,
суправентрикулярная)

Желудочковая

Функциональные
Э.
– причины в эмоциональных нагрузках,
употреблении чая, кофе, курение, алкоголь.
Они безвредны и пациент в лечении не
нуждается. Для них характерно: — молодой
возраст (моложе 50 лет),

—
они единичные,

—
проходят от приёма седативных,

—
появляются в положении лёжа и проходят
в вертикальном положении, физической
нагрузки.

Органические
Э.
– возраст старше 50 лет

—
множественные

—
появляются при нагрузке и проходят в
покое.

ПРИЧИНЫ
Э.:
ИБС, ПИКС, АГ, миокардиты, интоксикация
сердечными гликозидами…

ЖАЛОБЫ:
на ощущение толчка в области сердца,
замирания, остановки, «сердце
проваливается», «сердце переворачивается»…

Единичные
Групповые (подряд
несколько Э.)

ЭМножественные
(≥ 5 в’)

Бигемения:
1нормальное сокращение:1 экстрасистола.

Тригеминия:
2 нормальных сокращения:1экстрасистола.

Пульс
– преждевременное сокращение с
последующей паузой.

ЭКГ
при желудочковой экстрасистолии (ЖЭ):
преждевременное
появление комплекса QRS, который расширен
и деформирован, после Э. компенсаторная
пауза.

ЖЭ,
когда их больше 6 в мин., они могут перейти
в мерцание желудочков с исходом в
фибрилляцию и смерть, не подтвердилось.

Пароксизмальная тахикардия

Тахикардия
пароксизмальная- внезапное резкое
увеличение ЧСС до 140 ударов в минуту.

внезапное
возникновение частого сердцебиения с
ощущением толчка, укола в сердце, его
остановки или переворачивания

Боли
в груди или стенокардия, снижение АД.

Беспокойство,
слабость, одышка

Частое
и обильное мочеиспускание

Приступ
длится от нескольких минут до нескольких
часов(суток)

Диагностика
: Электрокардиография

ЧСС
140-220 уд./мин

Для
всех видов пароксизмальной наджелудочковой
тахикардии — узкие QRS.

Отсутствие
P
зубцов (слившихся QRS),
наличие положительных или инвертированных
Р перед или после тахикардических QRS

проведение
вагусных проб, если не помогают то:

Аспарагинат
калия и магния Панангин 10% 20 мл

Верапамил
5-10 мг в/в, или Новокаинамид 10% 10,0 в/в
очень медленно. При снижении АД меньше
100 -Мезатон 1% 0,1 в/в.

Обзидан
до 5 мг в/в дробно медленно или Бревиблок
500 мкг/кг в/в в течении 1 минуты.

Кордарон
(Амиодарон) 150-300мг в/в медленно.

При
осложнениях вызов реанимационной
бригады.

Возможные ближайшие и отдаленные осложнения

Острый период

Начинается на следующий день после приступа и продолжается до двух недель. Является наиболее опасным временем, так как организм максимально ослаблен и восприимчив ко всякого рода сопутствующим заболеваниям. Среди них:

• острая левожелудочковая недостаточность, приводящая к сердечной астме или отечности легких;
• патология атриовентрикулярной проводимости;
• все виды кардиогенного шока;
• парез желудочно-кишечного тракта.

Подострый период

Длится начиная со второй недели после криза и продолжается до месяца. Заболевания, проявляющие себя в этот период, наступают реже, но излечиваются трудно. Могут развиться:

• внутренние и внешние разрывы миокарда;
• пристеночный тромбэндокардит;
• перикардит.

Период рубцевания

Продолжается до двух месяцев. Опасен тем, что осложнения, выраженные до этого, приобретают хронический неизлечимый характер и дополняются более тяжкой симптоматикой. Во время образования рубца могут проявиться:

• аневризмы сердца;
• постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера;
• фибрилляция желудочков;
• тромбозндокардит;
• тромбоэмболические осложнения.

Наступает после второго месяца с момента инфаркта и продолжается до полного приспособления организма к последствиям болезни. Проявляется в:

• потере силы сократительной функции сердца;
• нарушении проводимости;
• сбоях сердечного ритма.

Одно из осложнений, присущих заболеванию - разрыв сердечной стенки. При запоздалом лечении возможен смертельный исход.

Для исключения развития болезни следует соблюдать профилактические меры:

• раз в год посещать кардиолога;
• при наличии атеросклероза, ИБС , устойчивой гипертензии ежегодно делать ЭКГ или коронарную ангиографию сосудов сердца;
• вести здоровый образ жизни;
• внести коррективы в режим дня и питание.

Неадекватное диагностирование и лечение абдоминальной формы инфаркта чревато серьезными осложнениями:

• нарушением ритма сердца;
• воспалением перикарда;
• выпячиванием стенок сосудов (аневризма);
• острой недостаточностью сердца;
• разрывом стенки сердца;
• синдромом Дресслера (постинфарктный синдром);
• образованием тромбов;
• нейрогенными расстройствами трофики (совокупность процессов клеточного питания);

Несвоевременно оказанная первая помощь и запоздалая терапия могут стать причиной внезапной остановки сердца.

К
механическим осложнениям ИМ относят
разрывы свободной стенки ЛЖ, межжелудочковой
перегородки, сосочковых мышц с развитием
тяжёлой митральной недостаточности.
Эти нарушения приводят к выраженным
нарушениям функции ЛЖ,что часто
приводит к летальному исходу.

Клинически
проявляются внезапным ухудшением
состояния больного, которое было до
этого относительно стабильным и
возникновением выраженного отёка лёгких
и кардиогенного шока.

Острыйразрыв
стенки левого желудочка.

Примерно
25% случаев возникает подострый разрыв
свободной стенки левого желудочка с
излитием в полость перекарда небольшого
количества жидкости. Клиническая картина
может симулировать повторный инфаркт
миокарда,но чаще возникает внезапное
гемодинамическое ухудшение с транзиторной
или стойкой гипотензией.

Диагностика:
по ЭХО КГ.

Является
основанием к вопросу о немедленном
хирургическом вмешательстве.

Период рубцевания

Особенности лечения гастралгического инфаркта

Алгоритм оказания помощи при любой форме атипичного инфаркта одинаков:

• Необходима срочная госпитализация.
• Постельный режим и полный покой в первые сутки . В дальнейшем умеренная двигательная активность необходима.
• Диета с ограничением соли и животных жиров.
• Необходимо устранить боль при её наличии, так как в результате болевого дискомфорта клетки и ткани получают меньше кислорода, следовательно очаг поражения сердечной мышцы увеличивается в размерах. До приезда врачей больному каждые 5 минут дают Нитроглицерин подъязычно . В стационаре применяют морфины и бета-адреноблокаторы внутривенно.
• Применение кислородной маски или оксигенотерапия – необходима для всех инфарктников в первые несколько часов после обострения недуга.
• Стабилизация сердечного ритма с помощью Амиодарона или Атропина.
• Антиагрегантная терапия или применение кроверазжижающих препаратов. При отсутствии противопоказаний до приезда врачей скорой помощи больному можно дать ацетилсалициловую кислоту – 1 таблетку разжевать и проглотить, запивая водой. Ещё более мощным антитромботическим действием обладают Плавикс, Тиклопидин, Гепарин, Бивалирудин. В стационаре таким пациентам с целью растворения уже образовавшегося тромба проводят тромболитическую терапию с применением Стрептокиназы, Урокиназы, Алтеплазы.

Хирургическое лечение проводят строго по показаниям методами коронарного шунтирования, эндоваскулярной ангиопластики. Исследования показывают, что ангиопластика наиболее эффективна, если была проведена в первые несколько часов после инфаркта.

Если время упущено – предпочтительно консервативное медикаментозное лечение с помощью тромболитиков. Если и это не помогает – единственное, что может спасти сердечную мышцу – аорто-коронарное шунтирование.

Если несмотря на все противоречия в клинической картине больному все таки выставлен диагноз инфаркта миокарда, проведение терапии этой патологии уже не вызывает вопросов. Любую форму данного заболевания необходимо рассматривать как острый некроз сердечной мышцы. Данный подход позволит начать специализированные мероприятия с первых минут развития болезни.

Существует четкое разделение лекарственных препаратов по применению в остром периоде патологического процесса и дальнейшему их использованию в длительной терапии. С первых секунд развития инфаркта миокарда необходимо сделать следующее:

1. В первую очередь снять болевой синдром. Это поможет избежать развития болевого шока, который способен привести к резкой недостаточности сердечной деятельности. Обычно применяют наркотические анальгетики, в основном морфин. Прием 2 - 5 мг каждые 30 минут этого препарата не только снизит болевые ощущения, но и поможет расширению коронарных вен.
2. Нитраты, в частности нитроглицерин, хорошо помогают при приступах стенокардии, однако не могут убрать боль при некрозе сердечной стенки. Отсутствие реакции организма больного на эти препараты уже является клиническим симптомом инфаркта.
3. Большое внимание последнее время уделяется использованию антикоагулянтов для лечения некроза сердечной стенки. В настоящий период большинство кардиологических клиник отходит от использования гепарина и клексана, делают основной упор на применение стрептокиназы и быстрого введения алтеплазы и урокиназы. Научные данные говорят о снижении смертности на 8 - 12% при использовании этих препаратов.
4. Борьба с недостатком кислорода в тканях входит в первую пятерку реанимационных мероприятий при остром инфаркте миокарда, крайне важно обеспечить его доступ в ткани организма больного.

От экстренного начала проведения спасения больного при остром некрозе сердечной мышцы зависит процент выздоровления пациентов.

Обычно человек знает о том, что у него развивается ИБС и готов к ее острому проявлению.

В этой ситуации нужно соблюдать четкий алгоритм действий:

1. Вызвать скорую помощь.
2. Лечь на кровать или диван так, чтобы голова была приподнята.
3. Положить под язык одну или две таблетки «Нитроглицерина» и рассасывать их, но не глотать.
4. Через 5 минут опять принять две таблетки того же «Нитроглицерина».
5. Если через 20 минут боль не прошла, выпить аспирин, тоже две таблетки.

Желательно обеспечить доступ свежего воздуха.

В стационаре, обычно в реанимационном отделении, после подтверждения диагноза начинается интенсивное лечение.

Оно включает в себя:

• обезболивание сильными анальгетиками;
• защита сердечной мышцы от гипоксии – кислородного голодания;
• попытки растворить тромб с помощью специальных препаратов, то есть осуществить тромболизис;
• при необходимости хирургическое вмешательство.

После снятия острого состояния идет длительный этап комплексной восстановительной терапии. Из своей практики могу вспомнить много примеров успешного излечения и возвращения к активной жизни у больных, выполнявших все мои рекомендации.

Абдоминальное поражение сердца требует хирургического вмешательства и использования некоторых препаратов. В качестве восстанавливающих кровообращение средств берутся уколы адреналина (временная мера), тромболотиков (вещества, помогающие справиться с закупоркой сосудов). Необходим клинический осмотр и оперативное лечение по его результатам.Вмешательство хирургов должно проводиться уже после инъекционного введения препаратов. Задачи специалистов:

• Устранить очаг некротических изменений.
• Восстановить кровообращение (путем устранения тромба или пересадки сосуда).
• Выявить капилляры и вены в районе миокарда, чтобы не привести организм к обильному кровотечению.
• Правильно сделать надрез, а затем зашить его, надкостницу и грудную клетку.

Подходящими инструментами для проведения операции считаются электроскальпель и обычный скальпель, зажимы. Полным людям или пациентам с повышенным холестерином нужно предварительно сделать непрямой массаж сердца, не надрезая грудную клетку. Он позволит сосудам стать более заметными, что не даст врачам случайно задеть важный кровеносный путь.

При абдоминальном поражении некроз может передаться с миокарда на диафрагму. В таком случае эту часть организма тоже оперируют с целью устранить отмершие ткани, и операция принимает неотложный характер. Во время процедур обязательно нужно следить за сохранением правильной циркуляции крови. Чтобы при хирургии не возникло осложнений, функцию сердца временно выполняет искусственный насос.

После операции очень важно правильно скрепить все надрезанные элементы. Грудная клетка ввиду большого веса и малой гибкости соединяется проволокой. Эпителиальные ткани – внешний слой, который легче всего восстановить, сшивают саморассасывающимися нитями. Надкостницу соединяют при помощи армированных нитей.

Компенсированные
пороки сердца.

С
латинского «компенсация» — выравнивание,
уравновешивание.

Пациент
не испытывает дискомфорта и является
трудоспособным.

Механизмы
компенсации:

Гипертрофия
(утолщение) стенки сердца

Дилатация
(расширение) полостей сердца

1. Тахикардия

В
стадию компенсации проводится
консервативное
лечение:

Режим
труда и отдыха

Трудоустройство

Санация
очагов инфекции

Д-наблюдение
у ревматолога с курсами противорецидивного
лечения. Консультация ЛОР-врача и
стоматолога.

Избегать
охлаждений.

И
хирургическое лечение: комиссуротомия
и баллонная пластика при стенозах.
Протезирование клапанов искусственными
клапанами.

Гиполипидемические
ЛС (СТАТИНЫ).
Применяются с 1987г. Их открытие сравнивают
с открытием пенициллина

—
блокируют
синтез холестерина в печени, что ведёт
к снижению его уровня в крови

—
уменьшают рост и размеры атеросклеротической
бляшки, делая бляшку твёрдой (плотной),
т.е. стабилизируют.

—
снижают вязкость крови

—
снижают частоту развития ССО на 25-40%.

Назначаются
всем пациентам с ИБС, даже при нормальном
уровне липидов крови.

—
Ловастатин (МНН), кардиостатин…

—
Симвастатин (МНН), зокор, вазилип, симло…

—
Аторвастатин (МНН), аторис, торвакард…

—
Розувастатин (МНН), крестор…

Применяется
1 табл. сутки с вечерним приёмом пищи
(синтез холестерина интенсивно идёт в
ночное время).

Кровь
на липидный профиль сдают через 12часов
после последней чашки кофе, он усиливает
синтез холестерина.

Каждые
3-6месяцев контроль печёночных проб
(трансаминазы АЛТ и АСТ и билирубина),
хотя риск их повышения бывает редко.

Другой
риск от их применения – миопатии, то
же низкий.

Статины
применяются для первичной и вторичной
профилактики атеросклероза.

—
При дислипидемии необходима консультация
врача-липидолога

—
Нет оснований утверждать, что какой-либо
из статинов обладает преимуществами
перед другими препаратами этого класса.

—
Доказательная медицина свидетельствует,
что назначая статины практически
здоровым людям, но имеющим высокий риск
по развитию ССО, можно существенно
повлиять на судьбу этих людей в дальнейшем.

—
Снижение уровня Х. в частности ЛПНП
решающий фактор в улучшении прогноза
жизни пациентам с ИБС

3.
Экстракорпоральные методы: плазмоферез.

Острый разрыв миокарда

Подтверждается
аускультативно определением грубого
систолического шума и эхокардиографически
с определением дефекта перегородки.

Требуется
срочная операция.

Разрыв
сердца -
нарушение целостности стенок сердца,
кровь поступает в перикард, наступает
асистолия и смерть. Наиболее часто
происходит в виде серьёзного осложнения
инфаркта миокарда, сопровождается 99%
смертностью.

Факторами
риска разрыва
после острого инфаркта миокарда являются:
женский пол, пожилой возраст и низкий
индекс массы тела.

Диагностика:
секционные данные.

Лечение
неэффективно, так как повреждена стенка
миокарда, хирургическое малоэффективно,
так как состояние развивается быстро.

Хроническая сердечная недостаточность Синдром хсн (сн, нк)

Патологическое
состояние, при котором система
кровообращения не
способна доставлять
органам и тканям кровь в количестве
необходимом для их нормального
функционирования, т.е. состояние
компенсации сменяется декомпенсацией.

Этиопатогенез:
первопричиной является ухудшение
способности сердца к наполнению
(«откачивание» крови из венозного русла)
и опорожнению («прокачивать» кровь в
артериальное русло), т.е. страдает
насосная функция сердца. Заболевания,
ведущие к развитию ХСН:

ИБС
(70-90%)

Миокардиты

ПИКС
(70-90%)

Пороки
сердца.

• Алкоголь

  кардиомиопатии

Классификация
ХСН по стадиям
(Стражеско
и Василенко, 1935 год и пересмотр в 2002г.
ОССН
– общество специалистов сердечной
недостаточности, объединяющее
отечественную и зарубежную школы).

С
при значительной физической нагрузке
(ношение тяжестей, быстрая ходьба,
подъем по лестнице…)НI

При
физической нагрузке будет недостаточная
(неадекватная) перфузия крови в органах
и тканях. Чем одышка здорового человека
отличается от одышки больного? У здорового
после 5-10 приседаний ЧДД и ЧСС нормализуются
за 5-10 минут, а пациентам с ХСН требуется
больше чем 5-10мин.

СНIIA
– те
же симптомы, что в первой стадии, но
после обычной, легкой физической нагрузки
отеки ног к концу дня, затем днем, но к
утру проходят. Из-за застоя в МКК сухой
кашель, усиливается в ночное время.
Трудоспособность снижена.
После
лечения явления застоя проходят.

СНIIБ
– больные
нетрудоспособные, так как все симптомы
IIA
стадии будут в
покое.
Отеки поднимаются выше. Увеличена
печень. Приступы ночной одышки –
сердечная астма. Олигурия и никтурия.
Акроцианоз. После
лечения симптомы СН уменьшаются, но
полностью не проходят.

СНIII
– дистрофическая
вплоть до кахексии или терминальная
стадия с необратимыми изменениями в
органах и тканях. Больные не способны
к самообслуживанию. Занимают положение
ортопноэ. У них отёчно-асцитический
синдром (асцит, гидроторакс, гидроперикардит,
анасарка). Изменения в печени по типу
сердечного цирроза. Энцефалопатия.

Объективно:

желтушный
оттенок кожи (из-за сердечного цирроза
печени)

прогрессирующая
одышка, набухшие шейные вены

похолодание
конечностей (перераспределение крови
в пользу жизненно — важных органов:
мозг, почки, cor…)

«синюха»
(цианоз) на фоне бледной кожи

боли
в животе из-за гепатомегалии

кардиомегалия,
аритмия, шумы в сердце

в
легких застойные влажные хрипы

отеки
(локализация зависит от положения тела)

Дополнительные
методы исследования (ДМИ):

в
моче :
белок, низкий удельный вес, эритроциты,
цилиндры

Rg
легких:
застойные явления в МКК, кардиомегалия

ЭКГ :
аритмия, блокады, ГЛЖ, ПИКС

Эхо-кардиография
(УЗИ сердца):
изменения связаны с нарушением
сокращения, опорожнения, наполнением
и расслаблением ЛЖ. Фракция
выброса {amp}lt;40% — это ХСН .

контроль
за водным балансом
(учет выпитой и выделенной жидкости,
контроль за массой тела)

в
ОАК
снижен Нв (анемический синдром, фактор
тяжелого прогноза при ХСН)

БАК:
глюкоза, креатинин, натрий, калий

—
Тест с определением дистанции 6-минутной
ходьбы.

лечение
дороже, чем онкобольных, и занимает
много койко-дней в стационаре.

1.
Уменьшить клинические
симптомы,

частоту
обострений,

частоту
госпитализаций.

2.
Улучшить прогноз и качество жизни.

3.
Увеличить продолжительность жизни.

1. в зависимости от того, насколько глубокий процесс отмирания миокарда, заболевание разделяют на:

• проникающее;
• непроникающее;
• очаговое;
• распространенное;

2. в зависимости от степени течения патологии, инфаркт миокарда может быть:

• подострым;
• острым;
• острейшим;
• постинфарктным;

3. в зависимости от появления осложнений, болезнь бывает:

• осложненная;
• неосложненная.

В зависимости от клинической картины, инфаркт миокарда бывает:

1. типичным;
2. атипичный. Существует несколько форм данной разновидности патологии, которые имеют отличные от классической схемы течения болезни, особенности. К атипичным формам некроза сердечной мышцы, относятся:

• астматическая форма. Основная симптоматика указывает на проблемы с легкими и развитие в них отечности;
• церебральная форма. При наличии данной формы, происходит нарушения кровообращения мозга, в результате чего у больного наблюдается расстройство двигательной системы и проблемы с речью;
• аритмическая форма. Во время нее нарушается ритм сердца и у больного возникает сердечная недостаточность;
• абдоминальная форма. Эта разновидность инфаркта миокарда возникает чаще всего и является самым распространенным среди всех форм атипичного течения болезни;
• бессимптомная форма. Это очень редкая форма недуга, которая наблюдается только в 1% случаев. Ее обычно трудно диагностировать, так как привычные для инфаркта симптомы не проявляются.

Так, как абдоминальный вариант инфаркта миокарда является наиболее распространенной, необходимо знать о ее клинических проявлениях.

Острые аневризмы

Клиническая
картина:
Возникает на 2-7 день и разрывается не
только при надрыве и дисфункции сосочковой
мышцы, что наблюдается при нижней
локализации инфаркта, но и при растяжении
митрального кольца вследствие дилатации
ЛЖ. Клинически проявляется в виде
внезапного гемодинамического ухудшения.

Проводят
ЭхоКГ для подтверждения диагноза, иногда
необходимо черезпищеводная ЭхоКГ.

Лечение:
оперативное.

Острая
аневризма левого желудочка
может вызвать тяжелую сердечную
недостаточность и даже разрыв миокарда.
Аневризмы чаще всего развиваются при
инфарктах, распространяющихся на
верхушку левого желудочка, особенно
трансмуральных. Острые аневризмы во
время систолы выбухают, и на это выбухание
уходит работа сокращения непораженного
миокарда. При этом эффективность работы
желудочка снижается.
Хронические
аневризмы

Это
аневризмы, сохраняющиеся более 6 нед.
после инфаркта миокарда. Они менее
податливы и обычно не выбухают в систолу.
Хронические аневризмы развиваются у
10-30% больных после инфаркта миокарда,
особенно переднего. Хронические аневризмы
левого желудочка могут вызывать сердечную
недостаточность, желудочковые аритмии
и тромбоэмоблию артерий большого круга
кровообращения, но часто протекают
бессимптомно.

Постоянно
сокращаясь, сердце перекачивает кровь,
а в аневризме она застаивается и
превращается в тромб. Это подвергает
человека постоянному риску тромбоза
сосудов головного мозга и нижних
конечностей.

Наблюдается
прогрессирующая недостаточность
кровообращения по левожелудочковому
типу (нарастающая одышка, цианоз, развитие
застойных явлений в малом круге
кровообращения, проявления приступов
сердечной астмы, переходящих в отёк
лёгких).Наличие аневризмы в сердце,
замедляет процесс рубцевания (заживления)
сердца и нарушает образование прочного
рубца на месте инфаркта.

Происходит
дальнейшее развитие тотальной сердечной
недостаточности с малой эффективностью
лекарственного лечения. Развиваются
аритмии (экстрасистолия, желудочковая
тахикардия и др.). Наблюдается прекардиальная
пульсация в Ⅲ-Ⅳ
межреберье кнаружи от среднеключичной
линии, имеющая разлитой, «сотрясающий»
характер.

ограничение
жидкости (1,5-2,0 л/сут.), при отёках по
диурезу
500мл.

Пища
должна быть калорийная, легкоусвояемая,
с достаточным содержанием витаминов,
белка.

—
Соль 2-3грсутки.

—
Отказ от курения вне зависимости от
стажа и интенсивности.

—
Отказ от алкоголя.

—
отказ от курения

—
увеличение физической активности
(энергичная ходьба 4-5раз в неделю по
30-45 мин., лыжи, плавание, велосипед,
тредмилл)

—
снижение избыточного веса (ИМТ д.б.18,5 –
24,9)

—
антиатерогенная диета

Исключить:

сдобу,
хлеб из пшеничной муки

жирные
молочные и кисломолочные продукты

мясные
бульоны, колбасы, сосиски, паштеты…

все
жиры, кроме, растительных

кальмары,
креветки, икра, крабы

картофельные
чипсы, картофель фри

мороженное,
торты, шоколад

кетчуп,
майонез

хлеб
с отрубями

обезжиренные
молочные продукты

макаронные
изделия

овощи
и фрукты

мясо
курицы, индейки, кролика

морская
рыба

1.Гр.ИАПФ
–
При их непереносимости или противопоказаниях
назначаются ЛС гр. АРАII
.

2.
Гр.β- адреноблокаторов (БАБ, ББ).Снижают
риск смерти от ССЗ до 30%. «Показаны всем
больным, кому не противопоказаны».

Какое лечение предстоит больному

—
дозированная ходьба 5 раз в нед по 20-30
мин или ВЭМ, тредмил (бегущая дорожка)
5 раз в неделю по 10-15мин. В кардиосанаториях
терренкур – дозированная лечебная
ходьба. Режим ходьбы определяется по
6-минутному тесту.

—
Покой не показан при стабильной ХСН
любой стадии. Во 2Б- 3ст. положение в
постели ортопноэ (для уменьшения
венозного возврата к сердцу и разгрузки
МКК).

—
улучшается качество жизни и течение
ХСН.

—
замедляется прогрессирование кахексии

—
замедляется прогрессирование заболевания

3.ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ:ГБО,
кислородные коктейли, концентраторы
О2
с подачей кислорода через маску или
носовые канюли.

Смертность при атипичном инфаркте превышает показатели летальности при обычной форме заболевания именно потому, что неклассический инфаркт сложно сразу диагностировать и распознать. Около половины всех больных погибают ещё до обращения к врачу или до приезда скорой помощи. Решающими являются первые сутки – если больной переживет первые 24 часа, то есть 70-80% вероятности того, что он выживет и в дальнейшем.

Постинфарктная реабилитация включает в себя комплекс мер медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Таким пациентам рекомендуется санаторно-курортная реабилитация.

С целью предотвращения рецидива и профилактики осложнений необходимо принимать терапевтические дозы антиагрегантов (аспирина) и бета-адренаблокаторов, соблюдать диету и разумную двигательную активность.

При малейшем подозрении на инфаркт человек должен быть немедленно госпитализирован – это единственный способ предотвратить смертельный исход. Самолечение или игнорирование симптомов болезни в этом случае недопустимы. Особенно внимательным надо быть тем, кто попадает в «инфарктную» группу риска: пожилым людям, диабетикам, больным с сердечно-сосудистыми и эндокринными недугами.

Плеврит

Плеврит
может быть фибринозным или экссудативньм,
одно- или двусторонним.
Фибринозный плеврит проявляется болями
в области грудной клетки, усиливающимися
при дыхании, кашле, ограничени­ем
подвижности легкого на стороне поражения
(в связи с болями) и шумом
трения плевры. Экссудативный плеврит
характеризуется одыш­кой,
тупым звуком при перкуссии легких на
стороне поражения, от­сутствием
везикулярного дыхания в зоне тупости.

Диагноз подтверж­дается
с помощью рентгенологического исследования
- определяется интенсивное
гомогенное затемнение с косой верхней
границей. Экс­судат
хорошо выявляется также с помощью УЗИ.
Иногда плеврит является
междолевым и распознается только с
помощью рентгеноло­гического и
ультразвукового исследования. Экссудат
может быть се­розным
или серозно-геморрагическим и содержит
обычно много эозинофилов
и лимфоцитов.

Пневмония

Пневмония
при аутоиммунном синдроме Дресслера
встречается реже, чем
перикардит и плеврит. Воспалительные
очаги локализуются обыч­но
в нижних отделах легких. Характерными
симптомами являются ка­шель (иногда
с отделением кровавой мокроты), укорочение
перкутор­ного
звука в нижних отделах легких, наличие
в этих отделах крепита­ции,
мелкопузырчатых хрипов. При
рентгенологическом исследовании легких
могут выявляться очаги воспалительной
инфильтрации.

Описанные
формы синдрома Дресслера принято считать
типич­ными.
Наряду с этим существуют атипичные
формы - изолированное поражение
суставов в виде артралгий, синовитов,
причем чаще пора­жаются
крупные суставы, особенно плечевые,
локтевые, лучезапястные.
Возможно изолированное поражение
грудинно-реберных сочле­нений
(синдром передней грудной стенки)
довольно редко встречают­ся
проявления аутоиммунного постинфарктного
синдрома в виде эритемы,
крапивницы, экземы, дерматита, васкулита,
гломерулонефрита,
астматического или абдоминального
синдрома.

Аутоиммунный
синдром Дресслера нередко приобретает
рецидивирующий характер.

Назначают
индометацин (100-200 мг/сут),

аспирин
(650 мг 4 раза в сутки) или ибупрофен (400
мг 3 раза в сутки).

Больным
острым ИМ противопоказана длительная
терапия

кортикостеройдами:
есть основания предполагать, что эта
терапия способствует формированию
аневризмы и даже разрыву миокарда,
поскольку кортикостеройды тормозят
процесс рубцевания ИМ. Но при тяжелом
синдроме Дресслера, рефрактерному к
терапии

1.Артериальные и венозные вазодилататоры

—
ИАПФ (или АРАII)
– средство «номер один» в лечении ХСН.
Их назначают всем 100% больным ХСН. Они
уменьшают нагрузку на сердце (пред- и
постнагрузку).Это эналаприл, капотен,
периндоприл…
АРАII
(БРА):антагонисты
(блокаторы) рецепторов к ангиотензину
ǁ (кондесартан, лозартан, валсартан).
Назначают, если противопоказаны ИАПФ
и БАБ.

—
β-блокаторы (БАБ)
– назначаются, как дополнение к ИАПФ.
Уменьшают выраженность клинических
симптомов ХСН, уменьшают риск внезапной
смерти и степень ишемии миокарда,
аритмогенное действие, урежают ЧСС и
замедляют ремоделирование (гипертрофию)
ЛЖ. Это конкор, метопролол, карведилол.

2.Диуретики
(мочегонные)
– выводят из организма натрий и воду.

—
Гипотиазид
(тиазидный диуретик) 12,5-25мг утром, без
коррекции К;
50-100 мг утром, с коррекцией К.
Диурез начинается через 30-60′, мах через
8-12 часов.

—
Фуросемид (МНН), лазикс
— петлевой диуретик: 1% — 2 мл (=20мг) в/в,
в/м, табл. 40мг. Действует в/в через 5-10′,
табл. – через 60′ до 6 часов.

—
Индапамид
(МНН), индап, арифон, равел СР –
тиазидоподобный диуретик II
поколения, он реже вызывает гипокалиемию
и др. осложнения этой группы диуретиков.
1табл. утром (форма ретард 2,5мг)

—
Торасемид (диувер, тригрим)
2,5мг

сухофрукты
– 1717 капуста морская – 970

изюм
– 860 капуста белокочанная – 185

чернослив
– 864 семечки подсолнуха – 647

урюк
– 1781 зелень (салат) – 774

какао-порошок
– 1689 соя – 1607

бананы
– 348 виноград – 255

томаты
– 290 хрен – 579

горох
(фасоль) – 1100 картофель – 568

3.Сердечные гликозиды

«Золотой
стандарт» дигоксин
0,025% в/в, табл. 0,25мг

Под
контролем PS
(должен быть не реже 55-60в’) и ЭКГ.

Если
возникли брадикардия, блокады атропин
0,1% — 1,0 п/к.

При
экстрасистолии из-за передозировки
гликозидов капают «поляризующую смесь»
(глюкоза 5% — 500мл, панангин 20мл, инсулин
6 ЕД) или КМА (калия-магния аспарагинат)
200-400 мл капельно.

5.СТАТИНЫ,
НИТРАТЫ, антиагреганты
входят в лечение, если у пациентов — ИБС.

Противопоказаны
пациентам с ХСН ЛС гр. НПВС, ГКС,
антидепрессанты.

—
лапароцентез
(абдоминальная пункция) – удаление
асцитической жидкости

Ультрафильтрация
(удаление отёчной жидкости)

Трансплантация
сердца -имплантация ЭКС и дефибриллятора
(ИКД)

Имплантация
«искусственного ЛЖ»

Протезирование
клапанов сердца.

пациенты
состоят на Д-учете у участкового терапевта
и кардиолога. Посещают «Школу
больного ХСН»
(или «КК» — коронарный клуб, или ШАНС
– Школа
Амбулаторного
Наблюдения
больных с Сердечной
недостаточностью) – где обучаются
образу жизни с болезнью, т.е.
здоровьесберегающему поведению. Ведут
«Дневник
самоконтроля»,
где ежедневно отмечают:

массу
тела

выпитую
жидкость

выделенную
жидкость

отеки
(есть-нет)

принимаемые
лекарственные средства.

Пациент
и родственники обеспечиваются обучающей
литературой. Имеют телефонный контакт
с врачом 1-2разав месяц.

Диагностика

Атипичное течение заболевания приводит к тому, что его диагностирование часто бывает затруднено, из этого следует неправильное лечение на ранней стадии заболевания.

Для правильной постановки диагноза требуется провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить следующие болезни с похожими симптомами:

• панкреатит;
• аппендицит;
• холецистит;
• пищевое отравление;
• синдром непроходимого кишечника;
• прободная язва.

Предварительная диагностика проводится на основании жалоб, изучении истории болезни пациента, опросе родных о состоянии больного. Физический осмотр включает в себя пальпацию брюшной области на предмет болезненности и напряженности в области брюшной стенки.

Окончательный диагноз может быть поставлен после проведения ЭКГ, лабораторных исследований крови, коронарографии. Изучив патогенез болезни, врач назначает адекватное лечение.

Дифференциальное диагностирование атипичного инфаркта и острых патологий полости брюшины подразумевает тщательный анализ анемнеза пациента. При наличии язвенных и воспалительных поражений органов ЖКТ или стенокардических приступов возникают подозрения по поводу прогрессирования заболеваний ЖКТ или развития инфаркта.

При желчной колике боли в области правого подреберья проявляются после употребления жирных продуктов или острой пищи, часто сопровождаются тошнотой. При инфаркте волнообразная боль обычно распространяется за грудину и в область левой руки. Боль, отдающая в правую часть тела, присуща желчной колике. Увеличенный в размерах желчный пузырь и боли при его пальпации – признаки острого холецистита.

Неправильная оценка ощущений пациентов иногда приводит к врачебной ошибке. Диагностика усложняется тем, что неспецифичные симптомы инфаркта (жар, повышенное содержание нейтрофилов в крови) могут сопутствовать обострению хронических форм патологий пищеварительного тракта. Иногда пациенты с гастралгическим инфарктом оказываются на операционном столе по ошибочному диагнозу.

Особая роль отводится электрокардиографическому исследованию. При возникновении сомнений по поводу диагноза его следует проводить как можно скорее. Ориентировочную информацию можно получить при помощи гемостазиограммы (показатели свертываемости крови). В первые часы развития инфаркта миокарда показательны исследования кардиальных ферментов (биохимические маркеры некроза), тропонина (глобулярный белок), миоглобина (малый глобулярный белок).

Периферический

Очень важно, чтобы абдоминальная форма инфаркта миокарда была распознана как можно быстрее.

Основное подтверждение этому диагнозу дает ЭКГ. У бригады скорой должен быть переносной электрокардиограф. Появление и размер патологических зубцов кардиограммы могут указать на место и размер пораженного очага. Если результаты мобильного обследования покажут нарушение проводимости сердечной мышцы, то больного нужно срочно госпитализировать.

Уточняется и окончательно подтверждается гастралгический вариант ИМ в стационаре с помощью лабораторных экспресс-тестов. О повреждении сердечной мышцы свидетельствует наличие в крови кардиомаркеров:

• миоглобина и тропонинов –белков мышечных клеток, они выходят в кровь при нарушении целостности мембран;
• АСТ и АЛТ – ферментов, повышение уровня которых говорит о повреждении внутренних тканей.

Желательно также сделать коронарную ангиографию.

Абдоминальное поражение в основном должно диагностироваться путем пальпации брюшной полости, коронарографии и сбора анамнеза со слов пациента, ЭКГ. Алгоритм осмотра такой: жалоба поступившего, изучение его истории болезни, пальпация, ЭКГ, коронарография. Главная задача специалиста во время различных диагностик – отделить заболевание брюшной полости от сердечного приступа. Существуют основные отличительные признаки:

• Сердечный приступ характеризуется затруднениями в дыхании, одышкой, чего не происходит при проблемах ЖКТ.
• Коронарография при инфаркте показывает некроз сердечной мышцы.
• Пациент впадает в обморочное состояние без признаков сильного отравления.
• Сердцебиение сбивчивое, неравномерное.
• Происходит отток крови от лица и нижний конечностей, как следствие – побледнение кожи в указанных районах.

При абдоминальной форме инфаркта миокарда остальные симптомы или даже их совокупность могут оказаться недостаточными или привести к неправильной постановке диагноза. Поэтому каждый признак нужно перепроверять ЭКГ или коронарографией, желательно объединяя эти методы.

Основная сложность абдоминального инфаркта – его схожесть с совершенно другой проблемой организма: расстройством пищеварительных функций. Если спутать недуги, пациента при неправильной или сильно задержанной операции ждет неминуемая смерть. Поэтому при поступлении в больницу человек обязательно обследуется на предмет поражений сердца и брюшной полости.

Основной метод предварительной постановки диагноза – это простая пальпация живота, при которой может ощущаться небольшая болезненность. Она позволяет понять, какая область тела охвачена болью, есть ли в определенных районах вздутие. При наличии инфаркта серьезных отклонений в брюшной полости не находят, зато обнаруживают сильные и, на первый взгляд, беспричинные боли диафрагмы. Такое наблюдение позволяет перейти к основному способу диагностики – коронарографии.

При подозрении на инфаркт нужно исключить следующие патологии:

1. Язву. Отличительными признаками являются сильная болезненность в подложечной области, признаки внутреннего кровотечения (падение АД, рвота и стул с примесью крови). Боль при язве желудка возникает практически сразу после приема пищи, а при поражении 12-перстной кишки - через 2-3 часа после еды. Возможен болевой синдром на голодный желудок и в ночное время.
2. Острое воспаление желчного пузыря (холецистит). При нем боль ощущается в подреберье справа возле печени и иррадиирует в спину и лопатку. Приступ могут вызвать прием алкоголя, погрешности в питании и стресс. В рвотных массах может присутствовать желчь, что не характерно для инфаркта. При образовании камней возникает желтуха и наблюдается потемнение мочи.
3. Острый панкреатит. Боль при нем ощущается в эпигастрии, левом подреберье или вокруг поясницы. Панкреатит могут вызвать прием жирной пищи и алкоголя.
4. Аппендицит.
5. Гастрит. При гиперацидном гастрите боль возникает на голодный желудок, ночью или после погрешностей в питании. Болевой синдром уменьшается или исчезает при приеме антацидов (Фосфалюгеля) и блокаторов протонной помпы (Омеза).

Для постановки верного диагноза понадобятся:

• УЗИ (проводится для исключения патологий органов брюшной полости);
• ФЭГДС;
• электрокардиография (при инфаркте возможны отрицательный зубец T, изменение комплекса QRS и патологический зубец Q);
• эхография;
• общий и биохимический анализы крови (повышаются КФК, миоглобин, ЛДГ, СОЭ, тропонин, АСТ и АЛТ);
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• липидограмма;
• сцинтиграфия;
• физикальный осмотр (пальпация живота, выслушивание легких и сердечных шумов);
• анализ кала (для исключения панкреатита).

Осмотр-
видимая пульсация грудной стенки и
верхней части живота. Аневризма верхушки
левого желудочка сердца может прощупываться
в виде пульсации между 3 и 4 ребром слева
от грудины

Аневризма
сердца препятствует улучшению и
кардиограмма имеет «застывший» вид и
соответствует первой неделе инфаркта
миокарда..
При рентгенографии
грудной клетки можно
обнаружить ограниченное выбухание
контура сердца.

ЭхоКГ
– лучший метод диагностики, позволяющий
четко увидеть саму аневризму и уточнить
ее локализацию.

Аневризму
левого желудочка можно увидеть при МРТ.

Лечение

Острая
аневризма

Строгий
постельный режим.

Назначение
препаратов снижающих артериальное
давление и препятствующих развитию
аритмии.

1.Бета
– адреноблокаторы При этом нужно следить
за частотой пульса, чтобы он был не менее
55 – 60 ударов в минуту, если пульс будет
меньше, необходимо уменьшить дозу
препарата и проконсультироваться с
врачом.Атенолол.Пропранолол.Соталол.

2.
Противоаритмическая терапия

Амиодарон
(кордарон) – наиболее часто используемый
и хорошо зарекомендовавший себя препарат
для лечения и профилактики практически
всех видов аритмий. Он является препаратом
выбора при аритмиях, у пациентов с
инфарктом миокарда и сердечной
недостаточностью.

Первые
2 недели после возникновения (или для
профилактики) аритмии, кордарон применяют
внутрь, для насыщения сердца, затем доза
постепенно снижается и препарат отменяют.

Хирургическое
лечение аневризмы сердца

Прогрессирующий
рост аневризмы сердца с развитием
сердечной недостаточности.

Развитие
тяжелых нарушений ритма сердца (аритмий)
плохо поддающихся медикаментозному
лечению.

Риск
«выхода» тромба из аневризмы и угроза
тромбоза.

Повторные
тромбоэмболии, если доказано, что их
причиной является пристеночный тромб
находящийся в области аневризмы сердца.

Оперативное
лечение аневризмы сердца предусматривает
иссечение (удаление) аневризмы с ушиванием
(закрытием) дефекта сердечной мышцы.

Хроническая
аневризма

Антикоагулянты

Варфарин
используют при пристеночном тромбозе.
Начинают с в/в введения гепарина,
поддерживая АЧТВ на уровне 50-65 с.
Одновременно с этим дают варфарин и
поддерживают МНО на уровне 2-3 в течение
3-6 мес.

Нужны
ли антикоагулянты при больших аневризмах
без пристеночного тромбоза, не ясно.
Многие врачи назначают антикоагулянты
в течение 6-12 нед. всем больным с большими
передними инфарктами.

У
больных с аневризмой левого желудочка
и низкой фракцией выброса ({amp}lt;40%) повышен
риск инсультов, поэтому они должны
получать антикоагулянты не менее 3 мес.
после инфаркта. В дальнейшем, если при
ЭхоКГ обнаруживается тромбоз,
антикоагулянтную терапию возобновляют.

Хирургическое
лечение

При
упорной сердечной недостаточности и
рецидивирующих желудочковых нарушениях
ритма возможно оперативное лечение.
Проводится аневризмэктомия с простым
ушиванием дефекта или же реконструкция
левого желудочка с помощью Т-образной
пластики или вшивания внутрижелудочковой
дакроновой заплаты. При наличии
жизнеспособного миокарда в области
аневризмы эффективно коронарное
шунтирование.

Прогноз, реабилитация и меры профилактики

Несмотря
на то, что в борьбе с этим недугом имеются
значительные успехи, все же, прогноз
при обширном инфаркте сердца остается
очень серьезным. Даже при своевременном
оказании медицинской помощи смертность
составляет от 18 до 20 процентов. И она
выше у старшей категории больных. Большая
часть летальности бывает в первые двое
суток после приступа, а у половины
больных смерть наступает в первый час
с начала заболевания.

Именно поэтому
основные лечебные мероприятия проводятся
в этот период. В дальнейшем летальность
снижается и после пяти дней от начала
заболевания умирают только немногие
больные от различных осложнений. Прогноз
зависит от обширности пораженного
участка, от осложнений острого периода.
Стоит отметить, что больше 80% больных
после перенесенного инфаркта через
четыре или шесть месяцев возвращаются
к работе и обычной жизни.

Инфаркт
миокарда является тяжелым, сопряженным
с опасными осложнениями заболеванием.
Большая часть летальных исходов
развивается в первые сутки после инфаркта
миокарда. Насосная способность сердца
связана с локализацией и объемом зоны
инфаркта. При повреждении более 50%
миокарда, как правило, сердце функционировать
не может, что вызывает кардиогенный шок
и гибель пациента. Даже при менее обширном
повреждении сердце не всегда справляется
нагрузками, в результате чего развивается
сердечная недостаточность.

По
истечении острого периода прогноз на
выздоровление хороший. Неблагоприятные
перспективы у пациентов с осложненным
течением инфаркта миокарда.

Постельный режим на период ухудшения или обострения. При одышке — положение в постели с приподнятым головным концом.		Для облегчения состояния
Диета № 10 с ограничением соли до 5 гр в сутки, жидкость по диурезу 500мл. Контроль за передачами из дома.		Для уменьшения отеков.
По назначению врача подготовить к обследованиям: ОАК, ОАМ, кровь на РВ, ЭКГ, УЗИ сердца, рентген грудной клетки, БАК: СРБ, белковые фракции и т.д.		Для уточнения диагноза.
По назначению врача проводить лечение: а/б (группа пенициллинов), НПВС, диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и др.		Для эффективного лечения.
Контроль за состоянием, определение характеристик пульса, измерение АД, подсчет ЧДД.		Для раннего выявления возможных осложнений и своевременного оказания помощи.
Измерение водного баланса (подсчет выпитой и выделенной жидкости за сутки)		Для контроля за возможным нарастанием отеков.
Взвешивание больного с отеками.		Для контроля за возможным нарастанием
Транспортировка при проблеме самостоятельного передвижения.
Оксигенотерапия.		Для устранения гипоксии.
Уход при отеках нижних конечностей.		Для профилактики инфицирования.
Профилактика пролежней.
Проветривание палат, уборка с дез. средствами.		Профилактика ВБИ.
Ассистировать при плевральной, абдоминальной пункциях.		Для облегчения состояния.
Контроль за приемом лекарственных средств, знать возможные осложнения.		Для эффективного лечения.
Беседы с больным и родственниками о профилактике обострений после выписки.		Для устранения дефицита знаний.

Факторы риска

Нетипичность инфаркта проявляется только в момент самого криза. Развитие неклассических форм патологии происходит из-за чрезмерно резкой закупорки того или иного сосуда, ведущего к сердцу, в совокупности с сопутствующими заболеваниями, прогрессирующими на фоне инфарктного криза.

Так, от бессимптомного и аритмического характера заболевания чаще страдают диабетики или лица, с уже имеющимися нарушениями сердечного ритма. Болевые ощущения, пневмония и прочие симптомы не наступают из-за пониженной восприимчивости нервной системы. Проявления недуга заметны лишь на ЭКГ.

Церебральный вид развивается у людей с нарушением мозгового кровообращения. Симптоматика напоминает начало ишемического инсульта, но после сменяется на более характерную. Возникает из-за закупорки тромбом артерии, близкой к мозгу.

Абдоминальная форма обуславливается болями в районе живота, тошнотой и рвотой. Это происходит из-за того, что часть нервных окончаний грудной клетки находятся и на территории брюшной полости. Патологические процессы задевают их, что и провоцирует подобные проявления.

Что говорят цифры:

• 0,5% мужчин и 0,1% женщин ежегодно переносят инфаркт. Из них каждый пятый – в атипичной форме.
• Каждый второй пациент погибает ещё до оказания ему скорой помощи – на догоспитальном этапе. Среди больных с атипичной формой недуга эта цифра значительно выше.
• Приблизительно 3% всех умерших за год в России скончались в результате острого инфаркта.
• Чаще всего недуг развивается в утренние часы (между 4 и 8 утра), осенью или весной (в ноябре или марте). Около 25% всех зарегистрированных инфарктов приходится именно на это время.
• Женщины болеют инфарктом реже, но летальный исход в результате у них случается чаще – 53% дам с этим недугом погибают. У мужчин эта цифра ниже на 10%.

Синусовая брадикардия сердца - что это такое и как подобное состояние влияет на организма, вы можете прочесть в нашем материале.

Основные особенности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, симптомы и ЭКГ-признаки заболевания подробно описаны в этой статье.

Чем опасна синусовая тахикардия сердца и как ее лечить? Исчерпывающую информацию вы можете прочесть здесь.

Базовыми особенностями, увеличивающими шанс развития атипичных форм инфаркта, являются:

• пожилой возраст;
• ранее перенесенный инфаркт;
• чрезмерное употребление алкоголя и никотина.

Специфическими же факторами являются ранее перенесенные или прогрессирующие заболевания:

• сахарный диабет;
• кардиосклероз;
• тяжелые формы гипертонии;
• атеросклероз;
• патологии желудочно-кишечного тракта;
• расстройства мозгового кровообращения;
• недуги, провоцирующие сбои сердечного ритма.

Основной причиной развития очагов некротических поражений в миокарде считается тромбоз венечных сосудов. Формирование тромбов обусловлено различными факторами – от прогрессирования атеросклероза коронарных артерий до острого течения воспалительных процессов. Аномальное развитие инфаркта длится не более полусуток. Затем клиническая картина заболевания соответствует классическим признакам.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у пациентов преклонного возраста с проявлениями кардиосклероза (мышечные ткани частично заменяются соединительными) и недостаточности обращения крови. При этой форме инфаркта миокарда очаг поражения локализуется рядом с диафрагмой – на нижней поверхности миокарда. Поэтому болевые ощущения отдают в брюшную полость. Некроз тканей сердечной мышцы может быть спровоцирован:

• ожирением;
• диабетом;
• гипертензией;
• стенокардической болезнью;
• воспалением перикарда;
• табакокурением;
• злоупотреблением алкогольными напитками.

Отмечено провоцирующее влияние на развитие инфаркта наследственной предрасположенности пациента.

Немодифицированные
(неизменяемые, неконтролируемые)

Мужской
пол
(у мужчин в 2-3 раза чаще АГ, чем у женщин).

Возраст
(муж {amp}gt;45 лет, жен {amp}gt;55 лет)

Наследственность
(если у родственников были смерти от
ИМ или инсульта до 45 лет или страдают
ИБС и АГ моложе 55 лет)

Климакс

Величина
пульсового давления у пожилых .
У
пожилых, не допускать на фоне проводимой
терапии, снижения цифр ДАД ниже 70-74
мм.рт.ст .

Это
дополнительный фактор риска по развитию
ССО. ДАД ниже 60-70 ведёт к гипоперфузии
шоковых органов и развитию инсульта,
ИМ, ВС. У пожилых из-за склероза сосудов
м.б феномен аускультативного
провала,
поэтому надо нагнетать воздух в манжетке
сразу до 250 мм.рт.ст. или контролировать
САД по пульсу на лучевой артерии.

Модифицированные
ФР (изменяемые, контролируемые)

Курение (пассивное!!!)
повышает риск ССЗ на 25%. 1 сигарета
повышает АД и ЧСС на 30′

Алкоголь.

Гиперхолестеринемия
или дислипидемия (ДЛП).

«Атеросклероз
следует за гипертонией, как тень за
человеком»

Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрасте старше 45 лет.

Причиной некроза в 95-98 % случаев является коронарной артерии, либо кровоизлияние в сердечную мышцу.

Обычно возникает, когда закупорка коронарной артерии резко ограничивает или прекращает кровоснабжение той или иной области сердца. Если обеспечение кровью прекращается или значительно уменьшается на срок больший, чем несколько минут, ткань сердца погибает.

Тромб - основная причина блокирования коронарной артерии . При этом обычно артерия уже частично сужена бляшкой. Атеросклеротическая бляшка может разрываться, что еще больше сужает артерию и создает условия для формирования кровяного сгустка. Разорванная бляшка не только ограничивает кровоток через артерию, но и способствует скапливанию тромбоцитов, провоцируя формирование сгустков.

К необычным причинам инфаркта относится попадание в коронарную артерию части кровяного сгустка (эмбола) непосредственно из сердца.

Другая нечастая причина - спазм коронарной артерии, который приводит к остановке кровотока. Спазм может быть вызван наркотиком, например кокаином, или , но иногда причина остается неизвестной.

Факторы риска:

• Нервное потрясение
• Алкогольная
• Резкая перемена погоды, загрязнение атмосферы
• Курение активное и пассивное
• Повышенная концентрация ("плохого" холестерина) в крови
• Низкая концентрация холестерина ("хорошего" холестерина) в крови
• Высокий уровень триглицеридов в крови
• Низкий уровень физической активности
• Возраст
• Мужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем женщины
• и
• Сахарный диабет
• Инфаркт миокарда в прошлом и манифестация любых других проявлений атеросклероза

Диагностика инфаркта миокарда

Диагностика инфаркта миокарда основывается на оценке болевого синдрома, результатов осмотра больного и данных ЭКГ (электрокардиограммы).

Электрокардиограмма - наиболее важное первое диагностическое исследование при подозрении на инфаркт. На ЭКГ могут обнаруживаться важные изменения: они зависят главным образом от размера и локализации повреждения сердечной мышцы.

Определиться с диагнозом помогают анализы крови и другие исследования, например измерение содержания некоторых ферментов в крови. Фермент, называемый МВ-фракцией (КФК), есть в клетках сердечной мышцы и попадает в кровь, когда эта мышца повреждена. Повышение его уровня в крови возникает в течение 6 часов от начала инфаркта и сохраняется от 36 до 48 часов. Уровни МВ-фракции КФК проверяют, когда человек поступает в больницу, и далее - с 6-8-часовыми интервалами в течение последующих 24 часов.

Эхокардиография может показать уменьшение подвижности части стенки левого желудочка (сердечной камеры, которая выбрасывает кровь к органам), что означает ее повреждение вследствие инфаркта.

Стойкое снижение кровотока в зоне омертвения сердечной мышцы выявляет радионуклидное исследование.

Клиническая картина

Выделяют три основных клинических варианта течения острого инфаркта миокарда: ангинозная, и абдоминальная (гастралгическая) формы.

Наиболее часто встречается ангинозная форма, которая проявляется болевым синдромом. В типичных случаях инфаркт миокарда начинается с приступов болей, ощущаемых за грудиной. Боли интенсивные, острые, давящие, сжимающие (как говорят сами больные, «как раскаленный кинжал в сердце»). Боли иррадиируют (распространяются) в левую руку, лопатку, вдоль левой руки. Некоторые больные ощущают резкое жжение в левой руке.

Нитроглицерин редко приносит облегчение. Больных охватывает чувство тревоги, страх приближающейся смерти, пожилых людей бывает спутанность сознания. Продолжительность такого приступа обычно больше 30 мин, он затягивается на часы, сутки. Острый инфаркт миокарда может развиться в любое время суток, но чаще приступы возникают в ночное время. Приступы провоцируются конфликтными ситуациями, волнениями, чрезмерными физическими нагрузками.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, влажность кожи, незначительный цианоз губ. Пульс может замедляться, а может, наоборот, быть , при аускультации (прослушивании) - ослабление I тона у верхушки сердца, редкие экстрасистолы. существенно не меняется, может быть в пределах нормы, может снизиться.

В 80-90 % случаев отмечается повышение температуры тела до цифр, обычно к концу первых - началу вторых суток. Температура держится на протяжении 3-7 суток.

При астматическом варианте инфаркта миокарда заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо не выражен, либо выражен незначительно.

Астматическое начало встречается у 5—10 % больных. Чаще это бывает у лиц пожилого возраста либо при повторном инфаркте на фоне уже имеющейся гипертрофии левого желудочка, постинфарктного , хронической аневризмы сердца, ожирения. В основе этого синдрома лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и застой в легких. Приступ развивается внезапно. Больной испытывает чувство воздуха, удушья. Он беспокоен, принимает в постели вынужденное положение сидя, опираясь руками на кровать. Появляется чувство страха приближающейся смерти.

Частота дыхательных движений возрастает до 40-50 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшная окраска кожных покровов), липкий пот.

При перкуссии (простукивании) - тимпанический звук, при аускультации над легкими выслушивается жесткое , обилие влажных мелкопузырчатых и свистящих хрипов.

Такому больному необходима срочная медицинская помощь, при отсутствии которой состояние резко ухудшается, сердечная астма переходит в отек легких.

Дыхание становится шумным, клокочущим, слышным на расстоянии. Появляется с пенистой мокротой розового цвета или с прожилками крови. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа. Отмечается тахикардия, артериальное давление может у разных больных быть различным - от низкого до высокого.

Для абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области (область непосредственно под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку), которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула или жидким стулом.

Гастралгический вариант начала острого инфаркта миокарда наблюдается в 2-3 % случаев. Эта форма развивается чаще при инфаркте задней стенки. Боли ощущаются в верхней половине живота, носят схваткообразный, давящий характер. Больные возбуждены, стонут, мечутся. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. При пальпации (ощупывании) живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. К болям вскоре присоединяется тошнота, рвота, , жидкий стул. Таким больным часто ошибочно ставят диагноз пищевой токсикоинфекции.

Но наблюдательный врач должен обратить внимание на такие не характерные для острого гастроэнтерита признаки, как цианоз (синюшный цвет кожи и слизистых оболочек), выраженная одышка, глухость сердечных тонов, тахикардия.

Нередко у больных в остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются неврологические нарушения. , потеря сознания встречаются у 3-4 % больных и связаны с тяжелыми стенокардическими болями. После снятия болей и подъема артериального давления к больным быстро возвращается сознание.

Осложнениями острого инфаркта миокарда являются острая сердечная недостаточность, рефлекторный (болевой) коллапс или синдром - брадикардия, шок, кардиогенный шок, сердца, разрыв сердца. Осложнения острого инфаркта миокарда (возникают преимущественно в 1-е сутки).

1. Острая сердечная недостаточность наблюдается в первые сутки у лиц старше 60 лет, обычно у больных с повторным инфарктом миокарда. У больных усиливаются одышка, цианоз, нарастает тахикардия, границы сердца расширяются влево, выслушивается ритм галопа, в легких - жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых и сухих свистящих хрипов.
2. Рефлекторный (болевой) коллапс возникает у 15 % больных на высоте болевого приступа. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Пульс - 40-60 ударов в минуту, малого наполнения. Артериальное давление падает: систолическое может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое - не определяется. Рефлекторный коллапс, в отличие от кардиогенного шока, отмечается кратковременностью и обратимостью.
3. Аритмический шок. Как самостоятельное осложнение встречается редко, чаще возникает на фоне падения артериального давления. Преобладают случаи тахисистолического шока, реже - брадикардия.
4. Истинный кардиогенный шок - наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, который в 90 % случаев заканчивается летально. У подавляющего большинства больных шок развивается на фоне болевого приступа в первые часы или минуты заболевания. Чаще встречается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет). При осмотре больной находится в заторможенном состоянии, на вопросы не отвечает, на боли не жалуется. Возможна потеря сознания. Кожа бледного цвета с серовато-пепельным оттенком или «мраморным» рисунком, акроцианоз, конечности холодные, покрыты липким потом. Основным признаком кардиогенного шока является катастрофическое падение артериального давления. Систолическое давление менее 80-60 мм рт. ст., диастолическое - меньше 20 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пульс частый - 100-120 ударов в минуту, малого наполнения, нитевидный. Дыхание частое, поверхностное (25-35 в минуту). Переживает кардиогенный шок около 10 % больных, большинство из них в дальнейшем погибает от сердечной недостаточности.
5. Разрывы сердца встречаются в 5-6 % случаев у больных с первичным трансмуральным инфарктом миокарда. Чаще развиваются у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. Возникают в первые 3 дня заболевания, главным образом в первый день. Среди внешних разрывов преимущественно встречаются разрывы передней стенки левого желудочка, возможен разрыв межжелудочковой перегородки. Разрывы сердца всегда заканчиваются смертью.
6. Аневризма сердца. Это осложнение инфаркта миокарда представляет собой мешковидную полость, содержащую пристеночный тромб. Наиболее часто аневризма располагается в области верхушки левого желудочка. Клинически аневризма проявляется тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Острая аневризма сердца может осложниться разрывом в первые 3 недели от начала инфаркта миокарда.

Один из пяти людей, переносящих инфаркт, испытывает только легкие симптомы или не предъявляет жалоб вообще. Такой «немой» инфаркт может быть распознан только при плановой записи электрокардиограммы (ЭКГ) некоторое время спустя.

Когда вызвать скорую?

1. При возникновении одышки в покое или при выполнении повседневных действий.
2. При возникновении давящей боли в груди на фоне физической нагрузки.
3. При возникновении давящей боли за грудиной, отдающей в руку и сопровождаемой чувством страха. Боль не уменьшается после приема нитроглицерина.
4. При возникновении аритмии.

Лечение инфаркта миокарда

Инфаркт - неотложное состояние. Половина смертей от инфарктов приходится на первые 3-4 часа после того, как появляются симптомы. Чем скорее начато лечение, тем больше возрастает вероятность выживания. Любой человек, у которого развиваются симптомы инфаркта, нуждается в срочной медицинской помощи.

Оперативное лечение предусматривает аортокоронарное шунтирование при ограниченном поражении крупных коронарных артерий и пластику хронической аневризмы сердца.

Лечение больных ишемической болезнью сердца должно быть комплексным. Оно включает в себя диетотерапию, соблюдение определенного режима и медикаментозные средства.

Лечение должно быть направлено на нормализацию функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, снижение предрасположенности к спазмам венечных артерий, улучшение метаболического обеспечения работы сердца. Для достижения оптимального лечебно-профилактического эффекта больным ишемической болезнью сердца рекомендуют комплекс мероприятий, включающих лечебное питание, соответствующий климат, лечебную физкультуру, водолечение, физио-, психо-, игло- и фитотерапию.

Частым явлением после инфаркта становятся нервозность и . Так как сильная нервозность отрицательно сказывается на работе сердца, могут быть предписаны легкие транквилизаторы. Чтобы пациент преодолел депрессию, а также свойственное этому состоянию отрицание болезни, не только медперсонал, но и близкие больного должны терпеливо объяснять ему особенности его состояния.

Назначают нитроглицерин в таблетках по 0,4-0,6 мг. Его применяют для купирования приступа и для профилактики приступа стенокардии. Препараты назначают только специалист с целью предупреждения приступов стенокардии.

Бета-адреноблокаторы начинают применять в небольших дозах (10-20 мг) и обязательно 4 раза в день. Терапия бета-адреноблокаторами противопоказана при астме.

Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в первые часы болезни. Учитывая тяжелое состояние больных, которые могут испытывать чувство страха и приближающейся смерти, врач должен быть наиболее корректным, внимательным, тактичным. Он должен успокоить больного, поддержать ласковым словом, уверить, что «все будет хорошо». Врач должен быть спокойным, несуетливым, уверенным в себе. При этом он должен быстро оказать неотложную помощь. Уверенность врача, четкое выполнение его назначений оказывают благотворное действие на больного, вселяют в него надежду на выздоровление, воодушевляют его родных.

Всегда уместны успокаивающие, ободряющие слова врача. Наоборот, нельзя высказывать недоумение, недовольство и другие неосторожные замечания.

Больному показан абсолютный покой, госпитализировать больного необходимо в положении лежа. Перед транспортировкой ему оказывается неотложная медицинская помощь. Она решает несколько задач.

Купирование болевого синдрома. Больному дают под язык 1 таблетку нитроглицерина (0,5 мг). Затем повторяют через 3-4 мин, нитроспрей под язык 1-2 дозы. Для улучшения реологических качеств крови вводится гепарин. Применяются бета-блокаторы. В дальнейшем могут наркотический анальгетик: морфин, промедол, при необходимости, т. е. при неполном купировании болевого синдрома или его возобновления в процессе транспортировки в стационар, - повторить. Если облегчения болевого синдрома нет, переходят к обезболивающим средствам. При этом необходимо выяснить, нет ли у больного лекарственной непереносимости. Дается кислород. После купирования болевого синдрома больного госпитализируют в стационар.

Лечение острой желудочковой недостаточности. Больному необходимо приподнять голову, подложить лишнюю подушку. Под язык больному каждые 3-4 мин дают таблетку нитроглицерина.

Больному с низким артериальным давлением и брадикардией рекомендуется наладить венный доступ.

Длительность пребывания больного с инфарктом миокарда в постели зависит от тяжести состояния и степени поражения миокарда. Обширные трансмуральные, а также повторные инфаркты миокарда требуют для своего лечения 3-6 месяцев и нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности.

При неосложненном инфаркте миокарда, после полного купирования болевого синдрома, к концу первой недели больному разрешают садиться, к концу второй недели - по коридору на 100-200 м, к концу третьей недели - более длительные прогулки. Каждому больному сроки подбирают индивидуально.

При развитии осложнений ( , сердечная недостаточность) проводится соответствующая терапия.

В комплексном лечении больных инфарктом миокарда, особенно в подостром и постинфарктном периодах, важно проведение восстановительной терапии, как физической, так и психологической. Реабилитационные мероприятия проводятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных реабилитационных отделениях.

Ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда является наиболее распространенным (типичным) вариантом острого инфаркта миокарда. Его частота колеблется от 76% при повторном и до 95% при первичном ИМ.

Клиническая картина инфаркта миокарда при этом варианте складывается из тяжелого приступа грудной жабы, отличающегося большой интенсивностью и длительностью (более 20 мин.) болей, с трудом поддающийся лечебным мероприятиям.

Боли обычно локализуются за грудиной, чаще сверху, иногда внизу в подложечной области, иногда несколько слева от грудины на уровне II-III ребра («на северо-востоке» по Венкебаху) и редко справа от грудины. Бытует выражение: об инфаркте миокарда нужно думать при локализации болей «от кончика носа до пупка».

Боль иррадиирует по всем направлениям, преимущественно влево, иногда вправо и влево и очень редко только вправо. Чаще боли отдают в руки и плечо, иногда в шею, лопатки, спину, в отдельных случаях - в область живота и нижних конечностей. Нитроглицерин редко приносит облегчение.

Характер болей самый разнообразный - боли бывают жгучими, сверлящими, давящими, тянущими и т.д. У многих больных грудной жабой за несколько дней до возникновения ИМ усиливаются явления коронарной недостаточности, болевые приступы начинают возникать чаще при менее значительной нагрузке, продолжаются дольше, труднее купируются.

Больных нередко беспокоит чувство тревоги , страх приближающейся смерти; они стонут, меняют положение в поисках облегчения болей. До 5% больных ИМ могут находиться (при выраженном болевом синдроме) в состоянии соматического психоза. Из других симптомов можно выделить одышку, тошноту и слабость (обычно сопровождается потливостью), но эти симптомы встречаются менее постоянно, чем боль.

Нужно помнить, что эквивалентом стенокардических болей являются состояние дискомфорта в грудной клетке, стеснения в груди, прежде всего у лиц с пониженной чувствительностью к висцеральной боли (женский пол, при выраженном склерозе сосудов головного мозга, больные сахарным диабетом, лица пожилого возраста, лица злоупотребляющие алкоголем).

Астматический вариант инфаркта миокарда

В 5-10% случаев первым клиническим проявлением инфаркта миокарда и его ведущим симптомом является одышка. Одышка связана с острой недостаточностью левого желудочка и развитием отека легких. Этот вариант чаще наблюдается при обширных инфарктах миокарда, нередко повторных, особенно если повторный инфаркт миокарда развивается вскоре после перенесенного. В половине случаев удушье может сочетаться с загрудинными болями. Этому варианту ИМ более подвержены женщины в возрасте от 50 до 61 года и мужчины пожилого и старческого возраста.

Приступу удушья вначале может предшествовать беспокойство. Удушье нередко развивается среди ночи и заставляет больного проснуться, встать и подойти к окну для того, чтобы вдохнуть свежий воздух. Больные могут испытывать страх смерти, у многих отмечается похолодание конечностей, учащение пульса, резкая слабость.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда

Гастралгический вариант (абдоминальная форма) начала инфаркта миокарда наблюдается у 2-3% больных и характеризуется появлением болевого приступа обычно в верхней части живота. Боли могут локализоваться в правом подреберье, в области пупка, а также в правой подвздошной области; нередко они начинаются «кинжальным ударом» и ощущаются во всем животе. Иногда боли иррадиируют вверх - в область грудины, сердца, в правую лопатку. Одновременно у больных возникают диспепсические жалобы: отрыжка воздухом, икота, тошнота, многократная рвота, вздутие живота. Это заставляет думать о печеночной колике, перфоративной язве желудка, об остром панкреатите и других формах абдоминальной катастрофы. Сходство усугубляется коллапсом.

Механизм возникновения боли в животе при инфаркте миокарда объясняется общностью иннервации грудной клетки, брюшной полости и стенки живота, а также раздражением симпатических, блуждающих нервов при патологических состояниях органов грудной клетки. Таким образом, зоны сегментарной иннервации различных органов грудной клетки и брюшной полости могут совпадать. Поэтому, инфаркт миокарда может симулировать любую форму острой желудочно-кишечной патологии («кардиоабдоминальный синдром»). И наоборот, - острая патология органов брюшной полости может имитировать клинику острого инфаркта миокарда («панкреато-кардиальный синдром», «холецисто-кардиальный синдром», «желудочно-дуоденально-кардиальный синдром»).

Такое начало инфаркта миокарда наблюдается у людей с гипертонической болезнью, с выраженным атеросклерозом и при повторных инфарктах миокарда, а также может встречаться и у больных, у которых имеется сочетание стенокардии с патологией желудочно-кишечного тракта.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда представляет значительные трудности при дифференциальной диагностике и выборе лечебных мероприятий. Как показывает клинический опыт, для решения этих вопросов следует учесть, что:
- боль при инфаркте миокарда чаще возникает после физических и эмоциональных перенапряжений, постепенно нарастает в силе;
- боль нередко сопровождается страхом смерти (если больной сам не скажет, об этом не спрашивать!);
- в динамике боль инфарктного генеза, как правило, «перемещается» из области живота в область сердца, за грудину; а абдоминальный синдром при инфаркте миокарда постепенно отодвигается на второй план, а затем и исчезает;
- для инфаркта миокарда более типичными на фоне гемодинамических нарушений являются сердечная астма, нарушения ритма.

При нечетко очерченной клинике инфаркта миокарда считаем необходимым придерживаться следующей тактики:
- тщательное, постоянное (почасовое) наблюдение за больным с учетом динамики абдоминального синдрома и кардиальных проявлений болезни;
- неоднократные (повторные) записи ЭКГ, включая и отведения по Небу (более часто при локализации на задней стенке);
- обязательное, совместное с хирургом, курирование подобных больных.

Инфаркт миокарда является одной из основных причин роста смертности среди больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тяжесть болезни, помимо других фактнеоров, обусловлена возможностью нестандартного течения, самым распространенным из которых считается абдоминальная форма инфаркта миокарда. Как она проявляется и лечится?

📌 Читайте в этой статье

Типы атипичного течения некроза сердечной мышцы

Причиной возникновения очагов мертвой ткани в миокарде специалисты считают тромбоз коронарных сосудов. Данная патология может возникнуть под влиянием самых разных причин: от атеросклероза артерий и вен сердца до различных воспалительных заболеваний.

Название данного процесса не совсем соответствует действительности, так как аномальное развитие инфаркта миокарда может продолжаться не более 4 — 12 часов. В дальнейшем клиника начинает соответствовать общеизвестным симптомам и не требует особой терапии.

В медицинской литературе принято выделять пять основных форм, при которых симптоматика процесса отличается от классической схемы течения данного заболевания. Сюда относят:

• инфаркта. При этой патологии основные симптомы говорят о нарушениях в работе легких и развитии их отека.
• Аритмическая форма течения болезни в первую очередь характеризуется нарушением сердечного ритма и связанных с этим состоянием признаков .
• Церебральное развитие сопровождается клиникой острого нарушения мозгового кровообращения, признаками нарушения функции речи и двигательными расстройствами.
• Достаточно редко может возникнуть бессимптомная форма инфаркта миокарда. Подобное состояние определяют у больного в 1% случаев. Течение болезни характеризуется трудностями при проведении дифференциальной диагностики ввиду отсутствия большинства привычных признаков инфаркта.
• Абдоминальная форма некроза сердечной мышцы может наблюдаться у больных чаще всего. По данным ВОЗ, этот вид инфаркта миокарда составляет более 30% всех атипичных случаев течения болезни.

Учитывая распространенность данной патологии, важно четко представлять ее клинические проявления.

Клинические симптомы абдоминальной формы

Подобное нетрадиционное течение заболевания обычно свидетельствует о развитии патологического процесса в области задней стенки сердца или перегородки. Если у больного развивается абдоминальная форма инфаркта миокарда, симптомы достаточно характерные:

• Сильная боль в данном случае будет локализоваться не в области сердца и левой руки, а в эпигастрии или проекции печени. Подобная картина обусловлена высоким стоянием диафрагмы и увеличением пространства Траубе, что характерно при инфаркте задней стенки.
• Болевые ощущения с течением времени могут мигрировать в область грудины, мечевидного отростка или распространиться по всему животу.
• Важным симптомом при этой форме заболевания является наличие жалоб на расстройство работы ЖКТ. Многие пациенты отмечают в первой фазе заболевания тошноту, рвоту, отрыжку воздухом. Возникает мучительная изжога, чувство вздутия живота.
• При осмотре у этой категории больных бросается в глаза отсутствие перистальтики кишечника, клиника кишечной непроходимости. В 25 — 30% случаев в результате развития паралитической гиперемии могут возникать острые язвы желудка, осложняющиеся желудочно-кишечными кровотечениями.
• Кишечник больного также страдает от нарушения полноценного питания мезантериальных сосудов. Абдоминальная форма инфаркта миокарда часто приводит к клинике тромбоза вен и артерий кишечника и явлениям перитонита. Описаны случаи, когда подобная симптоматика приводила больного инфарктом миокарда вместо кардиологического отделения на операционный стол. Улучшению прогноза развития болезни ошибочные действия медиков явно не способствовали.
• Гастралгический вариант течения некроза стенки сердца является одним из самых опасных, летальность при абдоминальном варианте составляет до 40%. При осуществлении первичного осотра и разработке схемы лечения необходимо проводить дифференциальную диагностику данной сердечной патологии с перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом или пищевым отравлением.

Правила постановки диагноза инфаркта миокарда

Для проведения дифференциальной диагностики острого некроза мышцы сердечной стенки и различных заболеваний ЖКТ нужно понимать механизм развития болезни. Одними из самых важных признаков острого являются различные нарушения кровообращения.

Клиника геморрагического шока присутствует у 90% больных: если у пациента сильная боль сопровождается падением артериального давления, признаками острой гипоксии, тахикардией с нарушением ритма, то диагноз острого некроза сердца практически готов.

Подобная симптоматика может наблюдаться только при язвенных кровотечениях, однако тут на помощь специалистам приходит лаборатория. Если для кровотечения характерно падение показателей красной крови, то при развитии острого инфаркта миокарда будет выражен рост лейкоцитоза и СОЭ. Нельзя забывать о том, что некроз сердечной мышцы всегда сопровождается подъемом температуры тела пациента, так как происходит распад и расплавление тканей.

Отличительным признаком того, что у больного развивается абдоминальный инфаркт, а не острый перитонит, будет отсутствие симптомов раздражения брюшины. Опытный хирург всегда сможет определить, первична ли катастрофа в брюшной полости, или она вызвана проблемами сердца.

Разумеется, при остром инфаркте миокарда нельзя терять время, но следует помнить, что через 3 — 4 часа, клиника острого живота может полностью исчезнуть, а на первый план выйдут классические симптомы некроза миокарда.

Для проведения дифференциальной диагностики необходимо сделать на кардиомаркеры. Подобная методика позволяет выявить частицы пораженной ткани миокарда в сосудистом русле больного. Хорошим подспорьем для определения правильного диагноза должны стать показатели концентрации в крови тропонинов, миоглобина и МВ-КФК.

Основным способом диагностики этой грозной патологии по-прежнему остается ЭКГ. Если на пленке присутствует специфический зубец Q и резкий рост стандартного сегмента ST, то разговоры о проблемах кишечника и желудка можно прекратить. На помощь традиционному методу исследования работы сердца приходят и более совершенные способы. Сюда можно отнести проведение специалистами эхокардиографии у больных и применение для установки диагноза УЗИ сердца.

Лечение острого инфаркта миокарда в первые 48 часов

Если несмотря на все противоречия в клинической картине больному все таки выставлен диагноз инфаркта миокарда, проведение терапии этой патологии уже не вызывает вопросов. Любую форму данного заболевания необходимо рассматривать как острый некроз сердечной мышцы. Данный подход позволит начать специализированные мероприятия с первых минут развития болезни.

Существует четкое разделение лекарственных препаратов по применению в остром периоде патологического процесса и дальнейшему их использованию в длительной терапии. С первых секунд развития инфаркта миокарда :

1. В первую очередь снять болевой синдром. Это поможет избежать развития болевого шока, который способен привести к резкой недостаточности сердечной деятельности. Обычно применяют наркотические , в основном морфин. Прием 2 — 5 мг каждые 30 минут этого препарата не только снизит болевые ощущения, но и поможет расширению коронарных вен.
2. Нитраты, в частности , хорошо помогают при приступах стенокардии, однако не могут убрать боль при некрозе сердечной стенки. Отсутствие реакции организма больного на эти препараты уже является клиническим симптомом инфаркта.
3. Большое внимание последнее время уделяется использованию антикоагулянтов для лечения некроза сердечной стенки. В настоящий период большинство кардиологических клиник отходит от использования гепарина и , делают основной упор на применение стрептокиназы и быстрого введения алтеплазы и урокиназы. Научные данные говорят о снижении смертности на 8 — 12% при использовании этих препаратов.
4. Борьба с недостатком кислорода в тканях входит в первую пятерку реанимационных мероприятий при остром инфаркте миокарда, крайне важно обеспечить его доступ в ткани организма больного.

От экстренного начала проведения спасения больного при остром некрозе сердечной мышцы зависит процент выздоровления пациентов.

Терапия инфаркта после реанимационных действий

При благополучном течении болезни пребывание больного в кардиологическом стационаре рассчитано на 25 — 35 дней. Основой лечения в этот период являются гипотензивные препараты, вещества, уменьшающие объем циркулирующей крови, противоаритмические средства.

Борьба с тромбообразованием продолжается и в этот период, однако массивное применение антикоагулянтов уменьшается, так как при абдоминальной форме инфаркта миокарда высока вероятность возникновения желудочно-кишечных кровотечений. Использование данных медикаментозных средств контролируется с помощью изучения и других показателей работы свертывающей системы крови.

При проведении лечения этой патологии нельзя исключать использование противоаритмических препаратов, веществ, понижающих артериальное давление, микроэлементов, в частности, магния.

Применение витаминов и гепатопротекторов после острого некроза миокарда стало новым словом в лечении острого процесса в сердце.

Следует помнить, что абдоминальная форма инфаркта миокарда симптомы проявляет такие же, как при нарушении работы ЖКТ. Лекарства для снижения кислотности в желудке, предотвращения выделения желчи и повышения функционирования кишечника обязательно входят в терапию данного недуга.

Во время пребывания в стационаре больному обязательно назначается . Этот комплекс упражнений помогает пациенту скорее вернуть свою прежнюю физическую форму и обычно рассчитан на весь 6 — 12- месячный период реабилитации.

Немаловажным фактором в лечении абдоминальной формы инфаркта миокарда становится диета. Поскольку весь аномальный патологический процесс сопровождался диспепсическими явлениями, нормализация состава и вида повседневной пищи приобретает лечебный оттенок.

Профилактика абдоминальной формы инфаркта

Данный вид течения этой грозной патологии не является новым заболеванием, поэтому возникновения абдоминальной формы не отличаются от других типов инфаркта миокарда.

Основой предупреждения развития болезни является прохождение ежегодного постоянного профилактического осмотра с проведением ЭКГ. Особенно это касается мужчин старше 50 лет и , находящихся в постклимактерическом периоде.

Если у пациента при осмотре выявлены ИБС, атеросклероз сосудов сердца или конечностей, гипертоническая болезнь, то эти сопутствующие заболевания в 60 — 70% случаев могут привести к проблемам с коронарными сосудами. Для предотвращения инфаркта или его ранней диагностики, показано проведение коронарной ангиографии. Исследование поможет обнаружить проблемные участки в сосудах сердца.

Если во время проведения вероятность возникновения острого инфаркта миокарда превышает 75%, больному рекомендуют коронарную ангиопластику. Эта операция поможет избежать закупорки сосуда и возникновению участка некроза в сердечной мышце.

В более тяжелых и запущенных случаях для спасения жизни и здоровья пациента специалисты рекомендуют больному операцию по имплантации стена или . Эти вмешательства гораздо более дорогостоящие, требуют длительного пребывания больного в стационаре и могут закончиться неудачно.

Когда при проведении ежегодного профилактического осмотра у пациента не выявлено острой патологии коронарных сосудов, то для предотвращения возникновения инфаркта миокарда хорошо подойдут и общие правила здорового образа жизни. Качественные и дозированные физические нагрузки, отказ от алкоголя и никотина, максимальное избегание стрессовых ситуаций помогут сердцу еще долго работать без срывов и болезней.

Читайте также

Под действием внешних факторов может возникнуть предынфарктное состояние. Признаки схожи у женщин и мужчин, распознать их бывает непросто из-за локализации боли. Как снять приступ, сколько он длится? Врач на приеме изучит показания на ЭКГ, назначит лечение, а также расскажет о последствиях.

Случиться инфаркт кишечника может и у людей до 30, и в пожилом возрасте. Признаки и симптомы неспецифичны, причины до конца не изучены. Бывает ли инфаркт тонкого кишечника?

Такой симптом, как боль, при инфаркте миокарда является важным показателем. Какая бывает боль в сердце по локализации, характеру, продолжительности? Может ли возникнуть головная боль или иррадиирующая? Может ли быть инфаркт без боли?

Причины возникновения мелкоочагового инфаркта миокарда схожи со всеми остальными видами. Довольно непросто его диагностировать, острый на ЭКГ имеет атипичную картину. Последствия при своевременном лечении и реабилитации намного легче, чем при обычном инфаркте.

Диабетиков относят в группу риска по сердечным патологиям. Инфаркт миокарда при сахарном диабете может закончиться смертью. Острый инфаркт протекает быстро. При 2 типе угроза выше. Как проходит лечение? Какие его особенности? Какая диета нужна?