Практикующему врачу
УДК 616.61-002.17-053.2-07-08
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕфРИТ У ДЕТЕЙ
Хлебовец Н.И.
УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно
В статье изложены современные представления об этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении тубулоинтерстициального нефрита у детей с целью углубления знаний педиатров, детских нефрологов, студентов 4, 6 курсов педиатрического факультета. Использовались последние данные современных ведущих нефрологов РФ. Ключевые слова: тубулоинтерстициальный нефрит, дети, клиника, лечение.
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит острое или хроническое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы.
По данным Республиканского центра детской нефрологии и почечно-заместительной терапии, в РБ ТИН регистрируется с частотой 1,5% пациентов нефрологического профиля.
Этиопатогенез. В настоящее время ТИН относят к заболеваниям с генетической прерасположенностью, в развитии которого имеет значение влияние таких неблагоприятных факторов, как внутриутробная гипоксия, оказывающая токсическое или тератогенное воздействие на организм плода и предрасполагающая к развитию мембранопатологического процесса.
В развитии ТИН немаловажное значение имеют врожденные и наследственные факторы: дис-метаболическая нефропатия (оксалатная, урат-ная, фосфатная, нарушения обмена аминокислот); дисэмбриогенез почечной ткани; нестабильность клеточных мембран; внутриутробные вирусные инфекции (цитомегаловирус, герпес-вирусы); нарушение почечной уро- и гемодинамики на фоне врожденных аномалий мочевой системы.
Часто острый ТИН у детей наблюдается после ряда инфекционных заболеваний. В развитии ТИН у детей значительную роль играют респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.), персистенция герпес-ви-русной инфекции: вируса простого герпеса, цито-мегаловирусной инфекции, вируса Эпштейн-Барр.
Среди причин, вызывающих ТИН, определенное место занимают отравления, ожоги, гемолиз и травмы, при которых ведущим является токси-ко-резорбтивный процесс. Не исключается роль сосудистых расстройств (шок, коллапс) в возникновении остро развивающегося процесса в почках.
Острый ТИН токсического генеза может развиться при отравлении солями тяжелых металлов (хром, стронций, свинец, кадмий, ртуть, мышьяк).
Развитие ТИН возможно при воздействии радиации на организм ребенка.
Частое вовлечение почек в патологический процесс при побочных реакциях и осложнениях медикаментозной терапии. Это связано с тем, что большинство препаратов и их метаболитов выводятся из организма почками. Поражение почек может быть обусловлено прямым токсическим эффектом медикаментов и опосредованным через иммунопатологические реакции.
Потенциально нефротоксичны: В-лактам-
ные антибиотики, цефалоспорины, ванкомицин, ципрофлоксацин, гентамицин, канамицин, ри-
фампицин, ацикловир, НПВС - индометацин, ибупрофен, метамизол (анальгин), аспирин, ацетаминофен (парацетамол); диуретики - фуросемид, тиазид, триамтерен, цитостатики, препараты золота.
Существует также идиопатический и аутоиммунный ТИН. Выделяют первичные и вторичные формы. К первичному ТИН относят заболевания, связанные с образованием аутоантител к базальной мембране канальцев и клубочков. При вторичном ТИН наблюдается образование иммунных комплексов, которые вызывают вторичное поражение тубулоинтерстиция. Это наблюдается при СКВ, смешанной криоглобулинемии, бактериальном эндокардите, мембранозном ГН, болезни Берже, нефропатиях, рефлюксах, нарушениях структуры почек.
Начальным звеном развития ТИН является повреждающее воздействие этиологического фактора (антибиотик, химический агент, бактериальный токсин, сыворотка, вакцина) на структуры канальцевых мембран и интерстициальной ткани почек с образованием комплексов, обладающих антигенными свойствами. В дальнейшем происходит иммунная реакция взаимодействия с участием IgM и IgG и комплемента с образованием иммунных комплексов и отложением их на базальной мембране канальцев и в интерстиции, что приводит к развитию воспалительного процесса и характерных гистоморфологических изменений почечной ткани. При этом происходит рефлекторный спазм сосудов и сдавление их вследствие отека интерстиция, что является одной из причин падения скорости клубочковой фильтрации. Повышение внутриканальцевого давления также неблагоприятно сказывается на корковом кровотоке и усугубляет клубочковую фильтрацию. Структурные изменения в самих капиллярах клубочков обычно не обнаруживаются. Поражение эпителия дистальных канальцев приводит к значительному снижению реабсорбции воды и осмотически активных веществ и сопровождается развитием полиурии и гипостенурии.
Морфологически при остром ТИН выявляется отёк интерстиция, лимфоцитарная, макрофагальная, плазматическая инфильтрация с элементами некроза стенки канальца. Обратное развитие морфологических изменений происходит в течение 6 месяцев. При хроническом ТИН отмечается клеточная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, тубулярная атрофия, фиброз интерстиция, участки грубоволокнистого склероза при диспластических вариантах.
Классификация. В формулировке диагноза необходимо отразить этиологию, характер течения, активность и состояние функций почек (табл. 1).
Токсико-аллергический вариант отмечается при отравлении, приеме лекарственных препаратов, гемолизе, рабдомиолизе. При нарушении метаболизма оксалатов, уратов, цистина, фосфатов, кальция, наличии метаболического ацидоза следует думать
94 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 1, 2014 г.
Практикующему врачу
о развитии дисметаболического варианта. Перенесенный грипп, аденовирусная, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз могут приводить к поствирусному ТИН. Множественные стигмы, пороки развития других органов у ребенка дают основание предполагать наличие дисэмбрио-генеза почечной ткани. При аутоиммунном варианте развития ТИН у пациентов выявляются маркеры диффузных заболеваний соединительной ткани и клинические признаки поливисцерита, кожного и/ или суставного, гематологического синдромов. Цир-куляторныый тип ТИН возможен при реноваскуляр-ной обструкции, аномалиях сосудов, ишемии почек.
Степень активности следует определять на основании:
I степень - у пациента отмечается только мочевой синдром;
II степень - симптомы интоксикации, мочевой синдром, обменные нарушения;
III степень - выраженные мочевой синдром, интоксикация, экстраренальные симптомы, почечная недостаточность.
Таблица 1 - Классификация интерстициального нефрита (Н.А. Коровина и соавт., 1981)
Основные варианты Стадия Характер течения Функция почек
1. Токсико-аллергический 2. Дисметаболический 3. Поствирусный 4. На фоне почечного дисэмбриогенеза 5. Аутоиммунный 6. Циркуляторный Активная I степень II степень III степень Клинико -лабораторная ремиссия 1. Острое 2. Хроническое: -латентное -волнообразное 1. Сохранена 2. Парциальное снижение канальциевых функций 3.ОПН 4. ХПН
Острое течение характерно для токсико-аллер-гического, аутоиммунного, поствирусного ТИН. Латентное течение чаще встречается на фоне дис-эмбриогенеза, дисметаболических, циркуляторных нарушений. Волнообразное течение возможно при любом варианте с чередованием стадий активности и клинико-лабораторной ремиссии.
Клиника. Острый ТИН развивается часто вследствие аллергической или токсико-аллергической реакции организма на лекарственные, химические, белковые, вирусные, бактериальные и другие антигены. В большинстве случаев прекращение воздействия этиологических факторов сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в почечной ткани. У части пациентов возможно формирование хронического интерстициального воспаления.
Диагноз острого ТИН устанавливается относительно легко в связи с наличием экстренных тяжелых состояний (шок, ожоги, острые отравления тяжелыми металлами, ионизирующая радиация и др.).
Критериями диагностики острого лекарственного ТИН являются: временная связь с приемом лекарств; умеренный мочевой синдром с преобладанием гематурии; неолигурическая ОПН разной степени выраженности, не сопровождающаяся гиперкалиемией и артериальной гипертонией; большая частота канальцевых нарушений, особенно часто выявляется нарушение концентрационной функции почек; белковые сдвиги - увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия; анемия; внепочечные проявления в виде лихорадки, кожного синдрома, а также поражения печени.
Диагностика поствирусного ТИН основывается на развитии нефропатии на фоне или вскоре после
перенесенного ОРВИ, наличия эритроцитурии, нередко - макрогематурии наряду с абактериальной лейкоцитурией. Диагностике помогает обнаружение персистенции в организме пациента респираторных вирусов (парагриппа, аденовирусов, а также герпес-вирусов: цитомегаловируса, Эпштейна-Барр,
простого герпеса).
Клиника ТИН неспецифична и зависит от этиологии и степени нарушения функций канальцев и почек в целом. Первые субъективные симптомы заболевания обычно появляются через 2-3 дня лечения антибиотиками, НПВС, введения вакцин. У большинства детей появляются жалобы на общую слабость, снижение либо потерю аппетита, тошноту, головную боль, боли в животе, пояснице. Нередко упомянутые симптомы сопровождаются ознобом, субфебрилитетом, миалгией, артралгией, кожными аллергическими высыпаниями. В отдельных случаях возможно развитие артериальной гипертензии. Отеки не характерны, за исключением ситуаций, когда ТИН осложняется ОПН. В большинстве случаев уже с первых дней отмечается полиурия. Часто уже в первые дни от начала заболевания развиваются признаки почечной недостаточности: от транзиторного повышения уровня мочевины и креатинина в легких случаях до типичной картины ОПН при тяжелом течении. В большинстве случаев явления ОПН носят обратимый характер, однако нарушения канальци-евых функций почек сохраняются до года и более.
Особую трудность представляет диагноз при стёртых формах заболевания. Тогда решающее значение имеют результаты пункционной нефробиопсии.
Хронический ТИН выявляется случайно и характеризуется скудной симптоматикой. Мочевой синдром проявляется умеренной протеинурией, микрогематурией, лимфоцитурией. Может быть полиурия с гипостенурией, более или менее выраженный метаболический ацидоз.
В общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ, анемия, уровень лейкоцитов и формула в зависимости от причины ТИН.
Мочевой синдром при ТИН характеризуется сочетанием абактериалъной лейкоцитурии, протеинурии до I г/л, гематурии, цилиндрурии.
Лейкоцитурия носит лимфоцитарно-эозинофильный тип, т.е. в лейкоцитограмме мочи лимфоцитов 70-80%. Абактериальная лейкоцитурия - признак интерстициального воспаления в почечной ткани, не связанного с инфицированием. Гематурия - от микро до макрогематурии, в зависимости от остроты процесса. Как правило, есть цилиндрурия (зернистые, гиалиновые). При метаболическом характере ТИН -кристаллурия.
Низкая относительная плотность, протеинурия около 1 г/л вследствие нарушения реабсорбции белка эпителием проксимальных канальцев, по этой же причине возможна глюкозурия. При ТИН изменение концентрационной функции почек проявляется нарушениями суточного ритма мочеиспусканий, изменениями относительной плотности мочи.
Выраженность нарушений почек по регуляции азотистого баланса, кислотно-основного равновесия и водно-электролитного гомеостаза зависит от тяжести патологического процесса в почках и достигает наибольшей степени в случае развития ОПН.
При ТИН снижается титруемая кислотность мочи (в норме - 48-62 ммоль/л), аммиак (в норме - 35-59 ммоль/л) и выявляется повышенное содержание
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 1, 2014 г. 95
Практикующему врачу
В2-микроглобулинов в моче (за счет нарушения реабсорбции).
Для диагностики поствирусного ТИН выполняют ПЦР-диагностику антигена вирусов и определение уровня иммуноглобулинов М и G в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.
Из инструментального исследования используются УЗ-диагностика, R-исследование. В случае расхождения в оценке размеров почек по результатам УЗИ и ЭУ, замедления накопления и выделения контрастирующего вещества с одной из сторон, нарушения функций почек проводится радионуклидная реногра-фия, которая позволяет оценить почечный кровоток, секреторную функцию проксимальных канальцев.
При уменьшении размеров почки по данным УЗИ и рентгенографического исследования, при отсутствии почки или прекращении ее функции по данным других методов исследования проводится динамическая сцинтиграфия, которая даёт возможность оценить форму, размеры, положение почек, количество и качество функционирующей паренхимы.
Аномалии взаимоотношения почек, кисты, поликистозная болезнь, деструктивные поражения паренхимы, объемные образования - показания для статической сцинтиграфии. Статическая нефросцинтиграфия позволяет также диагностировать рубцовые изменения почечной ткани.
Дифференциальную диагностику ТИН необходимо проводить с гломеруло- и пиелонефритом, наследственным нефритом, дисметаболическими нефропатиями. Окончательным дифференциально-диагностическим критерием ТИН являются данные нефробиопсии.
Лечение. При выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионная терапия острого ТИН. Состав и объем инфузионной терапии зависит от тяжести состояния пациента, показателей гемостаза и степени нарушения почечных функций.
Высокая активность процесса, а также наличие острого лекарственного ТИН предусматривает немедленную отмену препаратов, применение глюкокортикостероидов для уменьшения воспалительного процесса и предупреждения склероза. Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 14 дней с последующим постепенным снижением препарата и полной его отменой.
При развитии поствирусного ТИН необходимы следующие противовирусные препараты:
Герпетическая инфекция (ацикловир 5 мг/кг/сту-ки в 5 приемов 10 дней);
ЦМВ-инфекции (ганцикловир, цимевен 250500 мг 2 раза в день 10 дней);
ВЭБ-инфекции и др. - интерферонотерапия (виферон, генферон, лаферобион 150000 Ед. детям до 3 лет и 500000 Ед. пациентам дошкольного и школьного возраста, по 1 свече 2 раза в день 7 дней, затем 2-3 раза в неделю в течение 4 недель).
В лечении пациентов ТИН метаболического ге-неза ведущая роль отводится диете. При уратурии из рациона исключаются продукты, богатые пуринами: курятина, телятина, печень, студни; бобовые (горох, фасоль); скумбрия, шпроты, сардины. Предшественники оксалатов - это продукты, богатые щавелевой и аскорбиновой кислотой: шпинат, щавель, ревень, свёкла, томаты, какао, шоколад, смородина, шиповник. При фосфатурии нужно ограничить яйца, молочные продукты. Показана картофельно-капустная диета, которая назначается на 3 недели с 3-не-
дельными перерывами. Следует отметить, что при сочетанной кристаллурии пациенты должны получать стол №5.
Необходим достаточный питьевой режим и режим принудительных мочеиспусканий с целью удаления продуктов обмена и уменьшения кристаллизации солей. Для увеличения диуреза прием жидкости увеличивается на 30-50% от возрастной нормы. Рекомендуются отвары сухофруктов, овса, ягодные морсы, минеральная вода слабой минерализации. С целью предотвращения образования камней и растворения уратных солей подщелачивают мочу приемом минеральной воды «Боржоми», а при фосфатурии с этой же целью подкисляют мочу морсами, минеральной водой «Нарзан». При оксалатурии для профилактики камнеобразования необходим обильный питьевой режим, используется минеральная вода Donat Mg.
При развитии ТИН вследствие нарушения пуринового обмена, кроме диеты, используют средства, подавляющие синтез мочевой кислоты (оротат калия 20 мг/кг/сут в 2 приёма до еды в течение I мес., повторяя курсы ежеквартально, диодорон, ороцид, оратурик). Применение панангина, аспаркама способствует образованию растворимых солей урата калия. Комбинированные препараты («Блемарен», содержащий буферные смеси лимонной кислоты, цитрата натрия и калия; «Магурлит», содержащий, кроме того, цитрат магния и пиридоксин) подщелачивают мочу, обладают спазмолитическим и противовоспалительным действием. Магурлит тормозит образование и способствует растворению конкрементов; доза подбирается индивидуально, по
1- 2 ч. л. 3 р/день на фоне обильного питья. Нужно, чтобы уровень рН мочи был в диапазоне 6,7-7,0.
При оксалатной кристаллурии показано назначение мембраностабилизаторов, витамина В6 в дозе 1-3 мг/кг/сут в первую половину дня в сочетании с вит. А и Е, препаратов магния (окись магния) в дозе 50-150 мг/сутки, однократно в течение 3-х недель курсами 3-4 раза в год.
При фосфатной кристаллурии используется альмагель (фосфалугель) курсами по 10 дней в месяц. Также применяется фитолизин (паста) по 1 ч.л. в 1А стакане тёплой воды 3 раза в сутки .
Хороший эффект при всех видах кристаллурии оказывает назначение цистона - комбинированного препарата растительного происхождения. Он оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое и противомикробное действие. Доза: по 1-2 таблетки, 2-3 раза в день, в течение
2- 3 мес., при необходимости повторными курсами .
Если ТИН, обусловленный действием тяжёлых металлов, ионизирующей радиацией, применяется энтеросорбция в течение 3-4 недель: энтеросгель по 5 г. 3 раза в день за 20 мин. до еды или через 2 часа после еды; смекта - по 1 пакету 2 раза в день до еды; белосорб, активированный уголь по 3-5 табл. 3 раза в день; полифепан - по 1 ст. ложке 3 раза в день.
С целью улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты дипиридамол 2-3 мг/кг/сут-ки в 3 приема, пентоксифиллин 5-10 мг/кг/сутки в 3 приема. Положительная динамика почечного кровотока наблюдается при использовании акто-вегина в дозе 20 мг/кг в сутки в течение 4 недель.
Мембраностабилизаторы показаны в периоде ре-конвалесценции, особенно пациентам с метаболическими расстройствами. Прием препаратов в течение 1 мес., повторные курсы назначают через каждые 3
96 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 1, 2014 г.
Практикующему врачу
мес. в течение года:
Витамин А 3,44 % раствор, 1 капля /1 год жизни/1 раз в день после еды в течение 2-х нед.;
Витамин Е 5%, 10% раствор 1-2 мг/кг 1 раз в день;
Магний+В6 (магневит, магнефар) 1/2-1 табл. 2 раза в день;
Пиридоксин 1-3 мг/кг/сут в первую половину дня;
Антиоскикапс (вит А, Е, С) с селеном по 1 капсуле 2 раза в день;
Эссенциале по 1 капсуле 2 раза в день;
Димефосфон 15% 0,2 мл/кг 3 раза в день;
2% р-р ксидифона 5-10 мг/кг/сутки за 30 мин. до еды, назначение ксидифина нужно сочетать с витамином Е.
Пациентам с хроническим ТИН вне обострения показано назначение препаратов, нормализующих энергетический обмен клетки:
L-карнитина (элькар 10%),) дети от 1-го до 3 лет 5 капель, 4-10 лет 8 капель, старше 10 лет - 10-15 капель 1 раз в день в течение 4 недель;
Водорастворимый коэнзим Q10 (кудесан) дети от 1-5 лет 5 капель, 5-10 лет 8 капель, старше 10 лет - 1015 капель 1 раз в день в течение 4 недель.
В восстановительный период лечения пациентам с ТИН дисметаболического характера назначают ми-
Литература
1. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей / В.В. Длин [и др.]. - М.: Оверлей, 2005. - С 73-97.
2. Инфекция мочевой системы у детей: руководство для врачей / В.В. Длин [и др.]; под ред. В.В. Длина (сост. С.Л. Морозов). - 1-е изд. - М.: ООО «М-Арт», 2011. - С 233-259.
3. Коровина, Н.А. Лечение тубулоинтерстициального нефрита у детей. / Н.А.Коровина, И.Н.Захарова /В кн.: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Нефрология, т. 6 / Под ред. Игнатовой М. С. - 2003. - C 189-201.
неральные щелочные воды низкой и средней минерализации.
В качестве нефропротектора с целью уменьшения степени протеинурии применяют ингибиторы АПФ (эналаприл) в дозе 0,1 мг/кг в один приём утром в течение 4-6 недель. Юрьева Е.А. и Длин В.В. (2005г.) рекомендуют использовать эналаприл 3 и более месяца .
На этапе реконвалесценции и ремиссии показана фитотерапия, направленная на улучшение уродинамики, восстановление тубулярных функций. Применяют «Канефрон»: детям грудного возраста назначают по 10 капель, в дошкольном возрасте - 15 капель, школьного возраста 25 капель 3 раза или по 1 драже 3 раза в день в течение 10 дней ежемесячно. Показаны также мать и мачеха, череда, мята, брусничный и земляничный лист, зверобой, почечный чай по 2-3 недели каждого месяца.
Физиотерапевтическое лечение: бальнео-
терапия (хвойные, жемчужные ванны), курсы минеральной воды, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура.
Снятие с учета после острого ТИН через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Пациентов с хроническим ТИН с учета не снимают и передают под наблюдение терапевта.
1. Dismetabolicheskaya nefropatiya, mochekamennaya bolezn’ i nefrokal’cinoz u detej / V.V. Dlin . - M.: Overlej, 2005. - S 73-97.
2. Infekciya mochevoj sistemy’ u detej: rukovodstvo dlya vrachej / V.V. Dlin ; pod red. V.V. Dlina (sost. C.L. Morozov). - 1-e izd. - M.: OOO «M-Art», 2011. - S 233-259.
3. Korovina, N.A. Lechenie tubulointersticial’nogo nefrita u detej. / N.A.Korovina, I.N.Zaxarova /V kn.: Rukovodstvo po farmakoterapii v pediatrii i detskoj xirurgii. Nefrologiya, t. 6 / Pod red. Ignatovoj M. S. - 2003. - C 189-201.
TUBULOINTERSTITIAL NEPHRITIS IN CHILDREN
Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus
Current views on the etiopathogenesis, clinical presentation, diagnosis and treatment of tubulointerstitial nephritis in children are presented in the lecture for the purpose of deepening the knowledge ofpediatricians, pediatric nephrologists, fourth- and sixth-year students of the pediatric faculty. Recent findings of leading Russian nephrologists were used.
1. Тубулоинтерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - это острое или хроническое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, почечной стромы.
В детской практике чаще наблюдается хроническое (латентное, волнообразное) течение ТИН, причем с длительным латентным периодом.
Впервые описания абактериального интврстициального нефрита у детей появились в 1898 г. (Соипсйтап). Смотри у детей ран возраста
ТИН с этиологической точки зрения является заболеванием, развитие которого обусловлено многочисленными факторами химического, физического, токсико-аллергического, аутоиммунного, бактериального и вирусного характера. Ряд из них является экзогенными (лекарства, бактерии, вирусы), другие эндогенными (аминокислоты, продукты распада белка, оксалаты, ураты).
Среди причин, вызывающих острое абактериальное повреждение межуточной ткани почек, определенное место занимают отравления, ожоги, гемолиз и травмы, при которых ведущим в патологическом процессе является токсико-резорптивный процесс. Велика роль сосудистого фактора (шок, коллапс) в возникновении остро развивающегося процесса.
Прием лекарств часто приводит к развитию ТИН. Наиболее часто этому способствует применение ампициллина, метициллнна, гентамицина, сульфаниламидов, аналгетиков. При этом для развития ТИН важна не столько доза препарата, сколько длительность его применения и повышенная к нему чувствительность больного.
Развитие абактериального ТИН возможно при туберкулезной интоксикации и дизентерии. Важным фактором при развитии ТИН может быть наличие предшествующей функциональной неполноценности почки или наличие элементов дискинезии в почечной ткани.
На воспалительные изменения в интерстициальной ткани почек влияют аномалии развития их, дисплазия почечной ткани (неф-ронофтиз), канальцевые энзимопатии и метаболические нарушения (изменение обмена мочевой и щавелевой кислот, триптофина и др.).
Значительную роль в развитии ТИН играют респираторные вирусные инфекции.
По данным Г.А.Маковецкой с соавт.(1991) структура ТИН по вариантам заболевания выглядит следующим образом:
Поствирусный - 46%
Токсико-аллергический-28,2%
Дисметаболический -13,8%
Циркуляторный-8,7%
На фоне дизэмбриогенеза - 0,9%
Смешанный - 2,4%
Формированию хронически текущего ТИН способствуют различные (табл. 1} предрасполагающие факторы: гипоиммунные состояния, атопические реакции, нарушение стабильности цитомембран, дисплазия почечной ткани, аномалии мочевых путей. Длительное время эти состояния могут существовать без видимых признаков повреждения почек.
Патогенез ТИН
Патогенез ТИН не является однозначным при различных этиологических факторах. Работы последних лет подтверждают иммунный генез ТИН. При остром развитии ТИН выявляется эозинофилия и наличие эозинофилов в клеточных инфильтратах почечной ткани. Значительно повышается содержание иммуноглобулина е. При этом установлена прямая зависимость величины содержания IgE и клеточных проявлений ТИН. Цитологическое исследование указывает на повреждение интерстициальной ткани и почечных канальцев в результате действия аутоантител против базальных мембран канальцев, иммунных комплексов, а также клеточных медиаторов.
Формирование ТИН чаще происходит у детей с генетической предрасположенностью, в силу изменения иммунологической толерантности или нарушения функций макрофагально-фагоцитирующей системы, играющей ведущую роль в элиминации антигенов. При различных вариантах ТИН снижается фагоцитирующая функция нейтрофилов и активность внутрилейкоцитарной бактерицидной системы. Особенно выражено снижение фагоцитоза у больных с ТИН, развившемся при респираторной вирусной инфекции, гистологической и анатомической аномалиях почечной ткани.
При ТИН отмечено нарушение захватывающей и переваривающей способности нейтрофилов. Снижение элиминационной функции нейтрофилов в отношении различных антигенов, токсинов, иммунных комплексов приводит к их персистенции в организме больного, что способствует повреждению цитомембран циркулирующими иммунными комплексами и сенсибилизации клеток в организме в целом.
Участие лимфоидной системыв развитии ТИН подтверждается нарушением функциональной активности Т-лимфоцитов и снижением количества B-лимфоцитов. Выявляется дисфункция B-лимфоцитов, характеризующаяся снижением в сыворотке крови содержания иммуноглобулинов А и повышением.IgМ при отсутствии характерных изменений в содержании IgG, т.е. у этих больных обеспечение первичного ответа берут на себя IgМ вместо IgG. Наряду с нарушением функциональной активности Т-лимфоцитов выявлена их сенсибилизация к почечному антигену, что является свидетельством развития гиперчувствительности замедленного типа, что определяет развитие хронизации ТИН.
О токсико-аллергическом характере ТИН (табл. 2) можно думать при развитии заболевания в результате приема различных лекарственных препаратов, отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец), при остром гемолизе и повышении распада белков (при травме и т.д.).
Дисметаболический вариант ТИН определяется вследствие нарушения метаболизма оксалатов, уратов, цистина, метаболическом ацидозе, дефиците калия, магния, нарушения обмена кальция.
Поствирусный вариант ТИН выявляется в результате воздействия вирусов (особенно гриппа, парагриппа, аденовирусов, энтеровирусов, некоторых бактерий (стрептококк).
У детей с гипопластической дисплазией почечной ткани ТИН обуславливается персистирование незрелых структур в условиях парциальных иммунных нарушений.
Таблица 1
Классификация -тубулоинтерстициального нефрита
| Основные варианты заболевания | заболевания | Характер | Функция почек | |
| аллергенный | Активная. | Острое | Сохранена | |
| Дизметаболически и | 1 степень | Латентное | Снижение тубу- лярных функций | |
| Поствирусный | 2 степень | Волнообразное | Парциальное снижение тубулярных и гломерулярных функций | |
| Лептоспирозный | 3 степень | |||
| На фоне почечного дизэмбриогенеза | Неактивная: | |||
| Циркуляторный | лабораторная ремиссия | ХПН | ||
| Аутоиммунный | ОПН |
Состояния гипоксии почечной ткани, венозный и лимфатический стаз, который наблюдается при некоторых аномалиях мочевой системы (патологическая активность почек, добавочные внутрипочечные сосуды, неправильное отхождение мочеточников, дистония, удвоение почек и др.), может вести к развитию ТИН циркуляторного характера.
Отложение иммунных комплексов на базальных мембранах канальцев определяет иммунокомплексный характер ТИН.
Для характеристики выраженности воспалительного процесса в почечной ткани необходимо определять активность ТИН. О минимальной (I ст.) активности ТИН можно судить при наличии симптомов интоксикации и изменений только мочевого синдрома. Для II ст. активности, кроме мочевого синдрома, характерным является обнаружение обменных нарушений. Максимальная активность (Ш ст.) процесса сопровождается выраженными экстраренальными признаками заболевания развитием нефротического синдрома, повышением макрогематурии. Отсутствие клинических и лабораторных признаков заболевания, восстановление тубулярных функций почек позволяет судить о наступлении клинико-лабораторной ремиссии.
Различныеварианты ТИН могут иметь острое, латентное или волнообразное течение. Латентное течение, которое обычно наблюдается при развитии ТИН на фоне дисметаболических, циркуляторных, гистологических нарушений, характеризуется случайным обнаружением изменений мочевого синдрома при диспансеризации, эпидемиологических исследованиях, при обследовании в связи с заболеваниями какого-либо из членов семьи. Волнообразное течение болезни может наблюдаться при всех вариантах ТИН. Оно характеризуется периодическим появлением экстраренальных симтомов, ухудшением мочевого синдрома и тубулярных функций почек.
Приводим эталон постановки диагноза в соответствии с классификацией:
тубулоинтерстициальньшнефрит, токсико-аллергический, активность II степени, острое течение, снижение тубулярных функций.
Клиника ТИН
Первые симптомы ТИН выявляются чаще случайно в 3-4 - летнем возрасте. Иногда заболевание выявляется уже на первом году жизни. Клинически ТИН маломанифестен. Его развитие сопровождается появлением симптомов интоксикации, артериальной гипотонии, болей в животе или пояснице, а также мочевого синдрома, характеризующегося сочетанием гематурии с протеинурией и (или) абактериальной, преимущественно мононуклеарной лейкоцитурией. При заболевании в моче чаще обнаруживаются микропротеинурия (0,033-0,99 %о) и различной степени выраженности гематурия. На определенных этапах развития болезни мочевой синдром может быть представлен изолированной протеинурией, гематурией или их сочетанием с лейкоцитурией (табл.3),
Таблица 2
Клинико-лабораторные признаки интерстициального нефрита
| Признак | Абактериальный нефрит при: | ||||
| аномалиях | оксалурии | дисплазии почечной | вирусной инфекции | первичном пиелонефрите |
|
| 1. Возраст | 1-3 | 1-5 | 2-3 | 2-7 | 3-6 |
| 2. Наличие | |||||
| нефропатий в семье | + | +- | +- | +- | - |
| 3. Масса тела | N | повышена | снижена | снижена | N |
| 4. Наличие малых аномалий | + | + | + | - | - |
| 5. Характер выявлений заболеваний | случайный | случайный | в связи с | ||
| 6. Наиболее клинические признаки | дизурически симптомы | оизуричес- аллергенные симптомы | признаки интоксикации | интоксикация, дизурические | лихорадка, боли в пояснице |
| +- | + | +- | + | - | |
| 8.Морфоло гия осадка | нейтрофи- циты, лим | та, нейтро- филы, эози- | лимфоциты, моноциты | лимфоциты, нейтрофилы, моноциты | нешрофилы |
| снижен | N | снижен | снижен | N | |
Критерии диагностики ТИН
1.Анамнестические:
Обнаруживается значительная частота разнородных нефропатай в родословной больного; своеобразие "спектра" соматических заболеваний в семье, свидетельствующих об обменных нарушениях патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы; наличие аллергических заболеваний и др. Важное значение имеют данные о частых ОРВИ в анамнезе и появление симптомов заболевания на фоне ОРВИ, стрептококковой инфекции или непосредственно вслед за ней.
2. Клинические:
Синдром клинических проявлений определяет основной патологический процесс, на фоне которого развились интерстициальные поражения. При этом возможны интоксикация, лихорадка, сонливость, тошнота, рвота, боли в животе и пояснице, дизурические симптомы, олигурия с последующей полиурией; аллергические реакции, отставание физического развития, искривлениеконечностей и др.;
Отечный синдром не характерен. При максимальной активности процесса возможны периферические и полостные отеки, варианты полного или неполного нефротического синдрома;
Гипертензионный синдром - артериальная гипертензия развивается при прогрессировании патологического процесса и снижения функционального состояния почек. Начальному периоду заболевания более свойственна сосудистая гипотония.
3. Параклинические:
а) общий анализ мочи - преимущественно гломерулярная эритроцитурия, реже - небольшая протеинурия, при прогрессировании заболевания появляется стойкая, значительная протеинурия, лейкоцитурия абактериальная чаще отсутствует, появляется вследствие интерстициальных абактериальных изменений в почках. Оценку бактериурии проводят с учетом возбудителя, его патогенности, формы и периода болезни и возраста больного, лейкоцитарных цилиндров в свежевыпущенной моче; эритроцитурия встречается при пиелонефрите, наслаивающемся на дисметаболическую нефропатию; протеинурия - нехарактерный симптом. Протеинурия, обычно умеренная (до 1г/л), может наблюдаться при рецидивирующем течении пиелонефрита в сочетании с признаками почечного дизэмбриогенеза;
б) повышение (1:160 и выше) титра антител к аутоштаммам бактерий, выявленных у больного;
в) проба Зимницкого - понижение канальцевых функций (по осмотическому концентрированию, компенсация ацидоза);
г) исследование тубулярных функций почек - снижение функции проксимального и дистального отдела нефрона; изменения концентрационной способности, понижение показателей аммониои ацидогенеза, гипераминоацидурия;
д) биохимические исследования крови - протеинограмма без особенностей, возможны гипокальциемия, гипонатриемия, гипофосфатемия, гипокалиемия;
е) рентгеноконтрастное исследование (экскреторная урография) - ассиметрия почек, спазм или деформация чашечно-лоханочной системы, неравномерное выделение контрастного вещества, гипотония мочеточников, аномалии развития и
ж) микционная цистоуретрография - наличие рефлюксов, анатомические и функциональные особенности мочевого пузыря;
з) ультразвуковое исследование - нарушение структуры, величины почек;
и) изотопная ренография - асимметрия функции почек;
к) анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез с левосторонним сдвигом, повышенная СОЭ, нередко анемия.
ТИН обычно диагностируется из-за ошибочной интерпретации его клинико-лабораторных признаков (табл.4), рассматриваемых часто в качестве либо симптомов других заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит, наследственный нефрит), либо признаков заболевания, на фоне которого развивается вторичное повреждение почечной ткани.
Таблица 4
Клиническая симптоматика при ТИН у детей и наиболее частая их ошибочная интепппетания
| Диагноз | Наиболее характерные клинические проявления | Ошибочные диагнозы |
| ТИН при аномалиях почек | Боли в животе, спине, дизу-рические синдромы | Холецистит, глистная инвазия, пиелонефрит |
| Дисплазия почечной ткани | Интоксикация, артериальная гипотония | Вегето-сосудистая дисто-ния, хронический тонзилит, пиелонефрит, гломерулонефрит |
| Проявление дизме-таболических нарушений в виде: гипероксалурии уратурии | Боли в животе, аллергические реакции, гематурия, дизурические симптомы артралгия, боли в животе, транзиторная олигурия | Глистная инвазия, кишечные колики, крапивница, гломерулонефрит, острый аппендицит, пиелонефриг ревматизм, холецистит |
| Почечный тубулярный синдром | Отставание физического развития, рвота, искривление конечностей | Гипотрофия, эндокрино-патия, рахит |
| Поствирусный | Лихорадка, боли в животе, дизурические симптомы | Грипп, ОРЗ, цистит, пиелонефрит |
Тубулоинтерстициальный нефрит
Диагностический протокол
1. Анализ анамнестических данных:
Наличие нефропатий у родственников
Наличие обменных нарушений
Наличие патологии желудочно-кишечного тракта
Наличиетуберкулезной интоксикации
Наличиелимфатического, аллергического, нервно-артрического типов конституции
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Наличие стигм дизэмбриогенеза
Дизурические проявления с раннего возраста
Боли в пояснице и животе
Высокая плотность мочи
Уменьшение объема мочи
Высокая экскреция окскалатов
2 При поступлении в стационар:
Общий анализ мочи из 2-х порций
Кал на я/глистов и соскоб на острицы
Проба по Зимницкому
У чет диуреза
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, холестерин, билирубин, К, Ма, Са, АСТ, АЛТ)
3. Для постановки окончательного клинического диагноза:
Общий анализ крови + тромбоциты
Коагулограмма
Анализ мочи по Нечипоренко
Анализ мочи на РН, Nа, К, Са
Морфология мочевого осадка
Посев мочи на флору, ВК
Суточная моча на соли, сахар, Р,Са
Проба Реберга
Экскреторнаяурография
Изотопная ренография
УЗИ почек
Уретроцистография
Консультации: окулиста, ЛОР-врача, стоматолога, сурдолога, гинеколога
Клинико-лабораторные признаки пиелонефрита и интерстициального нефрита
| Абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит при: | |||||
| Признак | Первичный пиелонефрит | аномалиях мочевых путей | Гипер-оксалурии | дисплазии почечной ткани | вирусной инфекции |
| Возраст | 3-6 лет | 1-3 | 1-5 | 2-9 | 2-7 |
| Наличие нефропатии в семье | - | + | + | +- | +- |
| Масса тела | норма | норма | повышен а | снижена | снижена |
| Наличие малых аномалий | + | + | + | ||
| Характер выявления заболеваний | острое | случайно | чаще случайно | случайно | в связи с ОРВИ |
| Наиболее частый клинический признак | лихорадка, боли в пояснице | боли в животе, диз-урические симптомы | дизуричес-кие, аллергические симптомы | признаки интоксикации | интоксикация, дизури-ческие симптомы |
| Абдомидаль-ньшсиндром | - | + | + | +- | - |
| Бактериурия | + | - | - | - | - |
| Гематурия | - | +- | + | +- | + |
| Морфология осадка мочи | нейтрофилы | нейтрофилы, моноциты, лимфоциты | лимфоциты, нейтрофилы, эозино-филы | лимфоциты, моноциты | лимфоциты, нейтрофилы, моноциты |
| Фагоцитоз | нормальный | снижен | нормальньт | снижен | снижен или нормальный |
Характер выявления заболеваний острое случайно чаще случайно в связи с ОРВИ
Наиболее частый клинический признак лихорадка, боли в пояснице боли в животе, дизурические симптомы дизурические, аллергические симптомы признаки интоксикации интоксикация, дизурические симптомы
Абдомидаль-ньшсиндром - + + +- -
Бактериурия + - - - -
Гематурия - +- + +- +
Морфология осадка мочи нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы лимфоциты, моноциты лимфоциты, нейтрофилы, моноциты
Фагоцитоз нормальный снижен нормальньт снижен или нормальный
Лечение ТИН
Общие принципы терапии при ТИН предусматривают:
Воздействие на этиологический фактор, с целью прекращения его влияния на почечную ткань;
Уменьшение бактериального воспалительного процесса;
Предотвращение снижения почечных функций в связи со склерозированием почечной ткани;
Режим назначается в зависимости от варианта течения и активности процесса. В острый период постельный, с последующим переходом на щадящий и тренирующий.
Диета является одним из основных терапевтических приемов при почечной патологии вообще и при ТИН, в частности. Особенности питания у больного с патологией почек связаны с тремя причинами:
1) развитие почечной недостаточности в конечном результате является катаболическим процессом и не только ослабляет больного, но и ухудшает течение азотемии;
2) азотемия является, главным образом, следствием задержки невыведенньк шлаков, возникающих в результате метаболизма пищевых белков;
3) нерационально подобранная диета может свести на нет проводимую терапевтическую программу.
При аутоиммунном, поствирусном и токсико-аллергенном вариантах ТИН рекомендуется применение стола N7. Примерное меню для ребенка 11-14 лет приведено в таблице 6. Основная цель данной диеты направлена на коррекцию обменных нарушений, уменьшение воспаления и восстановление функции почек.
Больные с дизметаболическим вариантом ТИН должны получать антиоксалурийную диету с широким применением картофеля, капусты, кабачков, тыквы и других овощей. Из рациона питания исключаются мясные бульоны, лиственные овощи, крепкий чай, какао. Ограничивается потребление продуктов, содержащих большое количество натрия и кальция (творог, молоко, рыба). Мясо рекомендуется употреблять в отварном виде.
Таблица 6 Примерное меню для больного с ТИН (11-14 лет)
| Стол щадящий | Стол тренирующий |
| 7 завтрак | 1 завтрак |
| Кефир с сахарным сиропом | Кефир с сахарным сиропом |
| 2 завтрак | 2 завтрак |
| Тушеный картофель Кофе злаковый, хлеб с маслом и сыром | Творожная запеканка с подливой Кофе злаковый, хлеб с маслом и сыром |
| Салат из свежих овощей Щи вегетарианские Гуляш из отварного мяса, каша гречневая Лимонник, хлеб белый | Щи на мясном бульоне Гуляш из обжаренного мяса с картофельным пюре и томатами Лимонник, хлеб белый |
| Печеный картофель Сок томатный | |
| Овощное рагу со сметаной | Капустные котлеты |
| Морс, оладьи с вареньем, хлеб белый Чай сладкий, хлеб, вафли | |
В рацион питания необходимо вводить фрукты, овощи и фруктовые соки.
Примерное меню для детей с дисметаболическим вариантом ТИН приведено в таблице 7.
Подобную диету сочетают с назначением повторных курсов приема пиридоксина (2-3 недели - ежемесячно). В этот же период - витамин А, окись магния, витамин Е.
При нарушении пуринового обмена показано применение аллопуринола, урофана, оротовой кислоты в возрастных дозах под контролем реакции мочи. Комбинированное или последовательное применение этих препаратов способствует уменьшению содержания в крови и моче метаболитов пуринового обмена, уменьшению проявления мочевого синдрома.
При поствирусном ТИН используют лейкоцитарный интерферон в виде ингаляций или капель в нос в течение 2-4 недель в квартал, что способствует элиминации вирусных антигенов из организма и уменьшению их цитопатического действия
Таблица 7
Примерное меню для больных ТИН с дисметаболическим вариантом
| 1день | 2 день | Здень | |
| Завтрак | Биточки мясные паровые Каша пшенная Абрикосовое питье | Суфле мясное из вареного мяса Каша геркулесовая | Тефтели мясные Каша гречневая Абрикосовое питье |
| Обед | Щи свежие вегетарианские на отваре из пшеничных отрубей Бефстроганов с отварным картофелем Кисель из клюквы | Щи перловые с овощами и сметаной Гуляш из отварного мяса с тушеной свежей капустой Компот из фруктов | Борщ вегетарианский на отваре из пшеничных отрубей Курица отварная с картофельным пюре Кисель из фруктов |
| Полдник | Дрожжевой напи-гок с отваром из пшеничных отрубей Печеный картофель | Печеный картофель | Дрожжевой напиток с отваром из пшеничных отрубей Печеный картофель |
| Яблоко | Яблоко | Яблоко | |
| Ужин | Винегрет Оладьи со сметаной | Салат из моркови и яблок со сметаной Картофельная запеканка | Омлет Овощное рагу |
| На ночь | Кефир | Кефир | Кефир |
С целью иммунокоррекции может быть использован лизоцим, способствующий улучшению фагоцитирующей функции нейтрофилов. Стабилизации функционального состояния лимфоцитов способствует левамизол в дозе 1 -1,5 мг/кг сутки прерывистым курсом под контролем содержания лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов в периферической крови.
Наличие иммунологических нарушений при ТИН оправдывает применяемую в некоторых случаях глюкокортикоидную терапию, особенно в остром периоде заболевания для уменьшения воспалительного процесса и предупреждения склероза.
В качестве антисклеротических средств используются препараты 4-аминохинолинового ряда (плаквенил, делагил -5-10 мг/кг сутки, 3-6 месяцев). В активной стадии заболевания применяют средства, улучшающие микроциркуляцию (гепарин, эуфиллин, курантил).
Одним из средств, уменьшающих абактериальное воспаление в почечной ткани, является электромагнитное поле сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона. СВЧ-терапия на область почек проводится в течение 10 дней 1 раз в 6-12 месяцев. Продолжительность процедуры 8-10 минут ежедневно, что способствует улучшению кровообращения в почечной ткани и улучшению тубулярных функций почек.
С данной целью полезны ванны (термальные, радоновые, хлоридно-натриевые) в течение 10-12 дней.
Фитотерапия при ТИН: использование растительных препаратов в течение 2-3 недель каждого месяца уменьшает асептическое воспаление, улучшает уро- и лимфодинамику, улучшает регенераторные процессы в канальцах; восстанавливаются тубулярные функции, снижается экскрекция оксалатов и уратов.
Основные свойства лечебных трав при заболеваниях почек представлены в таблице 9.
Предлагается и использование лекарственного сбора N 5, состав которого представлен в таблице 8
В связи с длительным, часто прогрессирующим течением заболевания, снижением тубулярных функций почек; больные с ТИН требуют систематической диспансеризации (табл 10, II) в условиях этапного наблюдения.
Лекарственный сбор
1 . Лаванда колосовая, трава 10 гр.
2.Смородина черная, лист 10 гр.
3.Береза белая, лист 10 гр.
4.Бурда плющевидная, трава 10 гр.
5. Можжевельник обыкновенный (плоды) 10 гр.
6.Хмель обыкновенный (шишки) 1 0 г р.
7.Розы крымские (лепестки) 10 г р
8.Буквица лекарственная, трава 20 гр.
9. Толокнянка обыкновенная 20 гр.
10.Брусника, листья 20 гр.
11. Подорожник большой, листья 2 0 г р.
12. Крапива двуустная 30 гр.
1 3. Шиповник коричневый, плоды 4 0 г р.
14. Земляника лесная, плоды 6 0 г р.
15. Хвощ полевой, побеги 60 гр.
Приготовление: 5-6 гр. набора залить 500мл кипятка, томить 30 мин., не кипятить. Принимать по 80-100 мл 3
Таблица 9
Основные свойства лечебных трав при заболеваниях почек
| Название растения | действие | |||
| противовоспалительное | мочегонное | кровоостанавливающее | вяжущее | |
| Зверобой | +++ | + | + | ++ |
| Толокнянка обыкновенная | ++ | +++ | - | + |
| Шалфей | ++ | - | - | +++ |
| Ромашка | ++ | - | - | |
| Алтей лекарственный | ++ | - | - | - |
| Крапива | ++ | - | +++ | + |
| Шиповник | ++ | - | ++ | + |
| Брусника | ++ | ++ | - | - |
| Тысячелистник | - | - | +++ | - |
| Горец птичий | + | + | +++ | +++ |
| Хвои полевой | + | +++ | ++ | + |
| Почечный чай | +++ | - | ||
| Ягоды можжевельника | ++ | +++ | + | + |
| Девясил высокий | + | ++ | + | - |
| Цветы василька | - | ++ | - | - |
| Корень дягиля | - | ++ | - | - |
| Листья березы | - | ++ | - | - |
| Трава грыжника | - | ++ | - | ++ |
| Бузина черная | + | - | + | |
| плодоножки вишни | ++ | +++ | ||
Понятие «тубулоинтерстициальный нефрит» (ТИН) объединяет группу заболеваний токсического и метаболического генеза с преимущественным поражением канальцев и межуточной ткани почек. Распространенность острого тубулоинтерстициального нефрита невелика. Однако данная патология нередко остается невыявленной. Это связано с низкой специфичностью ее клинических проявлений.
Причины
Тубулоинтерстициальные нефриты инфекционной природы возникают, как правило, у ВИЧ-инфицированных лиц.Острый ТИН сопровождается выраженными изменениями структур почечного интерстиция воспалительного характера с инфильтрацией лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. В эпителии почечных канальцев наблюдаются дистрофические изменения с очагами некроза. Причины данного состояния разнообразны. По происхождению все острые ТИН можно разделить:
- на лекарственные;
- инфекционные;
- связанные с системными заболеваниями;
- идиопатические.
Наиболее часто встречается лекарственно обусловленный вариант болезни. Как правило, он развивается у лиц пожилого возраста, которые по состоянию здоровья вынуждены постоянно употреблять какие-либо медикаменты. Хотя также данная патология встречается и в других возрастных группах. Среди лекарств острый ТИН часто вызывают:
- антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды);
- средства для лечения (Аллопуринол);
- противовирусные препараты (Ацикловир);
- (Варфарин);
- интерфероны;
- китайские лекарственные травы и др.
- -инфицированные;
- больные ;
- лица, длительно принимающие иммуносупрессоры.
Основными инфекционными причинами развития болезни являются:
Среди системных заболеваний поражение тубулоинтерстиция вызывают:
- и др.
Клинические проявления
Симптомы болезни разнообразны и неспецифичны. Их характер во многом зависит от причины патологического процесса.
Одним из первых признаков лекарственного ТИН может быть повторная волна лихорадки на фоне эффективного приема антибиотиков в сочетании с кожными высыпаниями и повышением уровня эозинофилов в крови, реже – артралгиями. Такое состояние часто трактуется неправильно и приводит к назначению еще большего количества лекарств, что усугубляет ситуацию. По мере прогрессирования патологического процесса состояние больных ухудшается, при обследовании у них обнаруживаются:
- умеренный мочевой синдром с и протеинурией (до 2 г/л);
- неолигурическая острая почечная недостаточность без артериальной гипертензии (снижение скорости клубочковой фильтрации, уменьшение относительной плотности мочи, нарастание концентрации креатинина и мочевины в крови);
- поражение печени (гепатит);
- гиперпротеинемия;
- снижение гемоглобина;
- ускоренная СОЭ.
Такие тубулоинтерстициальные нефриты в большинстве случаев имеют циклическое течение и после отмены виновного препарата быстро подвергаются обратному развитию.
Среди вирусных инфекций наибольшее значение имеет геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Случаи болезни зарегистрированы на Дальнем Востоке, Урале, в Башкирии. Источником инфекции являются грызуны – полевая мышь, серая и черная крыса. Для заболевания характерна осенне-весенняя сезонность и следующие симптомы:
- повышение температуры тела;
- недомогание;
- участки кровоизлияний на коже и слизистых оболочках;
- тромбоцитопения;
- мочевой синдром.
Позже у таких больных развивается острая почечная недостаточность с выраженными электролитными сдвигами. При этом в патологический процесс могут вовлекаться другие органы и системы.
Острый ТИН бактериальной природы протекает по типу . Он может быть первичным (вследствие гематогенного распространения инфекции) или вторичным, который развивается на фоне каких-либо аномалий развития почек или нарушения оттока мочи. Иногда поражение почек осложняет течение бактериальных инфекций без бактериемии, например при скарлатине или дифтерии.
- лихорадкой с тяжелой интоксикацией;
- желтухой;
- увеличением печени и селезенки;
- изменениями состава мочи (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия);
- олигурической острой почечной недостаточностью.
Нередко встречается поражение почек такого типа при системных заболеваниях.
- Тубулоинтерстициальный нефрит с почечной недостаточностью может быть первым проявлением болезни при саркоидозе.
- У больных системной красной волчанкой описан ряд случаев острой недостаточности функции почек изменениями в межуточной ткани.
В отдельный синдром выделен ТИН в сочетании с увеитом. Данная патология чаще выявляется у девочек в подростковом возрасте, реже – у взрослых женщин. Болезнь начинается на фоне полного благополучия и проявляется:
- общей слабостью;
- утомляемостью;
- лихорадкой;
- болью в суставах, мышцах, пояснице;
- кожными высыпаниями;
- изменением мочевого осадка;
- развитием почечной недостаточности.
В некоторых случаях причины ТИН выяснить не удается, поэтому они считаются идиопатическими.
Диагностика
С целью уточнения диагноза больному будет рекомендовано УЗИ почек. Диагноз «острый тубулоинтерстициальный нефрит» выставляется на основании:
- жалоб больного;
- истории его заболевания;
- объективных данных, полученных врачом во время обследования;
- характерных изменений лабораторных анализов и инструментальных исследований.
В план обследования таких пациентов входит:
- (определение уровня креатинина, мочевины);
- определение скорости клубочковой фильтрации;
- ультразвуковое исследование почек (позволяет выявить выраженное интерстициальное воспаление).
Лечение
Тактика ведения больных определяется клиническим вариантом болезни.
- При остром лекарственном ТИН в первую очередь отменяются медикаменты, употребление которых привело к поражению почек. В некоторых случаях этого достаточно. При отсутствии эффекта через несколько дней назначаются кортикостероиды, при острой почечной недостаточности – гемодиализ.
- Лечение ТИН инфекционной природы направлено на борьбу с интоксикацией и проявлениями почечной недостаточности. Параллельно проводится лечение основного заболевания.
- При сочетании системных заболеваний с поражением почек эффективны кортикостероиды.
Прогноз
Прогноз при остром тубулоинтерстициальном нефрите относительно благоприятный. Ранняя диагностика и устранение причины болезни позволяют быстро восстановить нормальную функцию почек и избежать приема ненужных лекарств.
Тубулоинтерстициальный нефрит является недугом из группы первичных неспецифических патологий почек. Воспалительный процесс возникает в почечных канальцах и интерстиции, а затем распространяется на остальные структуры тканей в почках. Болезнь характеризуется аллергическим, токсическим или же инфекционным генезом и ухудшает почечную функцию.
Согласно МКБ-10 1995 года, различается несколько форм заболевания в зависимости от степени поражения. Общность пиелонефрита и интерстициального нефрита проявляется в похожести характера морфологических патологий и вида поражения канальцев. Однако разная этиология, а также характер патогенеза не позволяют считать эти два заболевания двумя формами одной болезни.
Причины возникновения
Болезнь сопровождается воспалениями интерстициальной ткани почки с последующей инфильтрацией её (до 80% количества клеток), гранулёмами или же лейкоцитами ядерно-полиморфного типа. Эпителий канальцев сначала отекает, затем в его клетках наблюдается дистрофия, которая сменяется некрозом. Включения иммуноглобулинов при проведении исследований, как правило, не обнаруживаются.
На сегодняшний день количество случаев нефрита, вызванного инфекциями, сокращается, хотя острый тубулоинтерстициальный нефрит очень часто начинает развиваться после перенесённых человеком инфекционных недугов (до 95% случаев). К другим причинам появления болезни относят:
- (поражение почек бактериального типа);
- раковые новообразования (лейкоз, опухоли);
- болезни, передающиеся по наследству;
- интоксикация медикаментами, химическими соединениями;
- нефропатия в разных формах;
- иммунные болезни.
Симптоматика
Течение болезни напрямую зависит от её формы. К основным симптомам недуга относят:
- повышенная температура тела;
- лихорадка;
- уртикарная сыпь ();
- боли в процессе мочеиспускания;
- увеличение размера обеих почек;
- обнаружение гнойных выделений в моче;
- наличие болевых ощущений в области поясницы и в боку;
- общая слабость;
- понижение активности вследствие чрезмерно быстрой утомляемости;
- понижение аппетита.
Порой симптомы на протяжении долгого периода времени являются скрытыми или малозаметными, что позволяет выявить недуг лишь при медицинском обследовании, которое покажет наличие почечной недостаточности.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит имеет неспецифичную симптоматику, поэтому пациент долго не обращает внимания на признаки развития патологии либо же просто путает их с симптомами других недугов. В некоторых случаях в организме может задерживаться жидкость. Острая форма недуга характеризуется жаждой, наличием частых мочеиспускательных позывов.
Тубулоинтерстициальный нефрит встречается у детей с частотой от 1,5% до 5%, согласно данным биопсии почек. Специалисты склонны полагать, что этиология заболевания иммуноаллергическая. Довольно часто болезнь начинает прогрессировать, если ребёнок имеет дисметаболическую нефропатию (примерно 15% случаев). Чтобы предотвратить появление патологии, родителям ребёнка требуется при появлении симптомов обращаться к врачу, вовремя и до конца лечить иммунные, аллергические и другие болезни, а также патологии метаболизма.
Формы заболевания
Существует три основные формы недуга:
- наследственная. Другое название – . Этот тубулоинтерстициальный нефрит у детей передаётся по наследству и является гломерулопатией неиммунной формы. Иногда проявляется гематурия, значительно понижаются почечные функции, что становится причиной возникновения недостаточности в почках. Часто сопровождается проблемами со зрением и глухотой. При болезни гломерулярные мембраны увеличиваются в размерах и начинают расслаиваться. Вызвано заболевание мутацией в коллагеновом гене 4 типа, а его выраженность зависит от степени экспрессии гена. Частота заболевания составляет 17 случаев на 100 тысяч детей;
- острая. Острый тубулоинтерстициальный нефрит является абактериальной формой воспалительного процесса в почечной ткани. Также в воспалительный процесс вовлечены канальцы, сосуды крови и лимфы в почечной строме. Этот токсический подвид недуга может проявиться в любом возрасте, в том числе и у новорождённых. Считается наиболее тяжёлой формой болезни, которая преимущественно возникает из-за реакции организма на введение определённых медикаментов.
Препаратами, которые могут вызвать болезнь, считаются пенициллин, гентамицин, анальгин, а также различные барбитураты и медикаменты нестероидного типа. Кроме того, реакция в организме может возникнуть из-за попадания туда большого количества лития, золота, свинца, ртути, а также при облучении радиацией. При этом важно не столько важно количество препаратов, оказавшихся в организме, а то, как долго длился их приём и какова чувствительность организма к ним. После попадания медикаментов в организм пациента, в почках развивается отёк аллергического типа. Острая форма нефрита наблюдается также при , и различных ожогах.
- хроническая. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит – болезнь полиэтиологического типа. Проявляется она через абактериальное воспаление межуточной почечной ткани вместе с канальцами, лимфатическими, а также кровеносными сосудами в строме почек. Заболевание развивается вследствие нарушения метаболизма, перенесённых инфекций (гепатит, туберкулёз), приёма лекарств или витаминов. Хроническая форма недуга у детей обнаруживается чаще, нежели острая. Проявлению признаков болезни предшествует долгий латентный этап. Это обуславливает часто случайную диагностику заболевания (при взятии анализов мочи после, например, перенесённых болезней). Хроническая форма может возникнуть из-за гипоиммунного состояния, отклонений развития органов мочевыделительной системы, или же из-за дизэмбриогенеза ткани поражённого органа.
Диагностика
Для диагностики заболевания, а также его последующего лечения пациент должен обратиться к нефрологу. Он сможет поставить предварительный диагноз на основании:
- анализа анамнеза пациента;
- жалоб пациента на боли, проблемы с мочеиспусканием и другие характерные симптомы;
- информации, полученной при помощи физикальных исследований. В анализах мочи можно обнаружить пониженное количество белка, а также . При этом моча имеет пониженную плотность и содержит натрий в малом количестве;
- тестов из лаборатории;
- рентгенологического исследования почек;
- магнитно-резонансной томографии (МРТ);
- биопсии почек.
Лечение
Принципы лечения такой болезни, как тубулоинтерстициальный нефрит, включают в себя:
- устранение причины развития патологии. Если пациент имеет острую форму заболевания, первый этап лечения – выявление и прекращение приёма препаратов, которые вызвали аллергическую реакцию. Но стоит отметить, что это не поможет устранить уже начавшийся фиброз почек, который в некоторых случаях необратим. Также, если заболевание вызвано аллергией, пациенту могут быть назначены кортикостероиды. Они помогут ускорить процесс выздоровления;
- организацию режима жизни пациента, который предусматривает снижение функциональной нагрузки на ткань почек;
- диеты, которая максимально снижает нагрузку на почки;
- устранение нарушений обмена веществ;
- восстановление почечных функций;
- устранение склерозирования почечной ткани;
- приёма антибактериальных, противогрибковых медикаментов, а также уросептиков;
- физиотерапевтические процедуры.
Чтобы провести дезинтоксикацию в организме, больному назначается инфузионное лечение. Лекарственные препараты назначаются на основе результатов анализов посева мочи и показателей чувствительности к антибиотикам. Кроме того, в перечень лекарственных препаратов входит приём стимуляторов иммунитета.
Успешность лечения напрямую зависит от стадии выявленного заболевания и того, начался ли вследствие воспалительного процесса необратимый фиброз тканей. Учитывая то, что множество генетических и прочих факторов заболевания нельзя подвергнуть коррекции, у больного может развиваться терминальный этап недостаточности почек.
Видимые результаты лечения отмечаются уже в течение 2 месяцев после его начала, хотя на ткани почек могут сформироваться характерные остаточные рубцы. Пациент может выздороветь не полностью, имея азотемию выше нормативного уровня. Изменения в гистологии часто являются обратимыми, если врач вовремя распознает и устранит их причину появления. Вместе с тем недостаточность почек, диффузная инфильтрация свидетельствуют о необратимом нарушении работы органа. Прогноз при излечении хронической формы болезни зависит от того, вовремя ли врач обнаружит и предотвратит начало .
Что касается питания при болезни, то употребляемая в пищу еда не должна быть жирной, острой, кислой, жареной. Строго запрещается употреблять алкогольные напитки. При этом рекомендуется включить в рацион варёные, пареные овощи и мясо, а также зелень, фрукты и молочные продукты. Также нужно употреблять достаточно витаминов и микроэлементов. Для составления правильной индивидуальной диеты нужно обратиться к своему лечащему врачу.
Народная медицина также имеет множество рекомендаций по излечению болезни, однако стоит помнить об аккуратности применения народных средств. Перед началом приёма любого народного средства нужно проконсультироваться с врачом. Если он одобрит использование средства, можно начать его применять.
К наиболее популярным народным средствам относят:
- лекарственные травяные сборы. Применяются смеси из листьев крапивы, берёзы, петрушки и других лекарственных растений. Они помогают облегчить симптомы, избавиться от токсинов в организме. Существует десяток сборов, которые применяются при нефрите как у детей, так и у взрослых. В частности, согласно некоторым народным рецептам, нефрит лечится при помощи приёма настойки толокнянки. Стоит знать, что эта трава не применяется беременными;
- приём ягод. Широко используют бруснику и землянику. Их рекомендуют употреблять в соотношении 1:1 с сахаром. Если проварить земляничные листья, отвар из них также пригоден к употреблению в небольших количествах;
- приём тыквы. Её рекомендуется испечь в духовке с сахаром в соотношении 1:1 и употреблять на протяжении дня;
- употребление айвы. В отвар идут как семена, так и листья фрукта, а само средство рекомендуется употреблять 4 раза в день по столовой ложке.
Профилактика
Острый тубулоинтерстициальный нефрит может быть предотвращён следующими методами:
- контроль за приёмом медицинских препаратов. Не нужно заниматься самолечением, принимать лекарства в высоких дозах, не посоветовавшись со своим лечащим врачом;
- отказ от вредных привычек, которые оказывают пагубное действие на функцию почек (курение, употребление алкоголя);
- здоровое и сбалансированное питание, содержащее в себе все необходимые витамины, микроэлементы.
Catad_tema Патология почек - статьи
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
МКБ 10: N10, N14.0, N14.1, N14.2, N16.4
Год утверждения (частота пересмотра):
ID: КР468
Профессиональные ассоциации:
Утверждены
Согласованы
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОПП – острое почечное повреждение
ОТИН – острый тубулоинтерстициальный нефрит
ТМА – тромботическая микроангиопатия
ХБП – хроническая болезнь почек
Термины и определения
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (включая препараты с преимущественным противовоспалительным и преимущественным анальгетическим действием).
ОПП – быстрое развитие дисфункции почек в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) представляет собой острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого почечного повреждения (ОПП).
1.2 Этиология и патогенез
Причинами, приводящими к развитию ОТИН, могут быть инфекционные процессы, вызванные бактериями, вирусами, метаболические нарушения, тяжелые металлы, заболевания с иммунным генезом, неопластические заболевания, радиация, наследственные болезни почек.
Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных проблем современной нефрологии. Примерно 6–60% всех случаев ОПП обусловлено интерстициальными нефритами, по данным нефробиопсии. В половине случаев этиологией острого интерстициального нефрита являются лекарственные препараты.
Наиболее часто интерстициальный нефрит развивается в ответ на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС являются причиной 44–75% случаев ОТИН, антибиотики - 33–45% случаев. Относительный риск развития ОТИН при приеме НПВС составляет 1,6–2,2%, а в возрасте старше 66 лет возрастает до 13,3%. При этом не обнаружено существенной разницы в риске развития ОТИН между разными НПВС, в том числе селективными и не селективными. Также ОТИН может развиваться в ответ на применение других лекарственных препаратов, наиболее частые виновники ОТИН представлены в табл. 1.
Таблица 1. Лекарства, способные вызвать интерстициальный нефрит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нефропатия вследствие приема китайских трав известна под термином «сhinese herb nephropathy ». Она характеризуется быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и проявляется морфологически экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений. Встречается преимущественно у женщин, принимающих фитопрепараты, содержащие китайские травы. Нефро-токсичность определяется наличием в травах аристолохиковой кислоты. Было показано, что кумулятивная доза экстракта Aristolochia fangchi из места Stephania tetrandra приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев.
В патогенезе ОТИН выделяют несколько звеньев: интраренальная вазоконстрикция; блокада микроциркуляции за счет отека интерстиция, развития тромботической микроангиопатии (ТМА); прямая тубулотоксичность; острое воспаление интерстиция.
Воздействие причинного фактора приводит к лимфогистиоцитарной инфильтрации и отеку тубулоинтерстициальной ткани, дистрофии и некрозу эпителия канальцев. В процессе разрешения ОТИН наблюдается нарастание репаративных явлений в виде тубулоинтерстициального фиброза, что может приводить к формированию ХПН.
1.3 Эпидемиология
Вопрос распространенности ОТИН является одним из самых сложных. Существенные различия в распространенности нефритов микробного и лекарственного генеза в России и за рубежом определяются несовершенством технологий выявления и регистрации этой патологии, несогласованностью диагностических критериев, а иногда неспецифичностью клинических проявлений некоторых форм интерстициальных нефритов. По данным ряда центров, при проведении пункционной нефробиопсии ОТИН регистрируется в 2,3–9% случаев. Безусловно, биопсия выполняется в том случае, когда клиническая картина не позволяет в полной мере определиться с диагнозом ОТИН и большинству пациентов с ОТИН биопсия не выполняется.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Тубулоинтерстициальные болезни почек (N10–N16):
N10 – Острый тубулоинтерстициальный нефрит;
N14.0 – Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами;
N14.1– Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами;
N14.2 – Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологическим активным веществом;
N16.4 – Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани.
Системные поражения соединительной ткани (M30 – M36)
M32.1 – Системная красная волчанка с поражением других органов или систем.
1.5 Классификация
Инфекционного генеза:
Бактериальный, вирусный, грибковый, микст, в том числе, острый пиелонефрит.
Неинфекционного генеза : токсический (экзогенная или эндогенная интоксикация), лекарственный (частный случай токсического нефрита) – антибиотики, НПВП, противоопухолевые препараты и т.д., иммуноопосредованный (в т.ч. аутоиммунный), дисметаболический (напр., гиперурикемический).
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы обычно немногочисленны или не имеют патогномоничности. Чаще связаны с проявлениями ОПП, в частности, уменьшение объема мочи, повышение артериального давления, могут быть тупые ноющие боли в поясничной области.
Облигатными проявлениями ОТИН являются мочевой синдром, синдром ОПП. Мочевой синдром проявляется протеинурией менее 1 г/сут (91–95%), эритроцитурией (21–40%), абактериальной лейкоцитурией (41–47%), в том числе эозинофилурией (21–34%). ОПП наблюдается у всех пациентов. Чаще по данным регистров реанимационных центров в половине случаев встречается ОПП 3-й стадии, тогда как ОПП 1-й и 2-й стадии делят оставшуюся половину примерно пополам. Однако общая статистика свидетельствует о гиподиагностике ОТИН с ОПП 1–2-й стадий. Нередко регистрируются количественные изменения мочи. Могут наблюдаться как полиурия, так и олигурия или анурия. Последние два симптома свидетельствуют о более тяжелом поражении почек. У 30– 45% пациентов наблюдается острый гипертензионный синдром или ухудшение течения предсуществующей артериальной гипертензии (АГ). Из экстраренальных проявлений при ОТИН наиболее часто встречаются артралгия (20–45%), лейкоцитоз (20–39%), эозинофилия (14–18%), боль в пояснице (21%), сыпь (13–17%), лихорадка (14–17%), причем при лекарственном генезе ОТИН эти симптомы встречаются чаще.
Одним из возможных проявлений поражения почек, чаще наблюдаемых при анальгетическом ОТИН, является сосочковый некроз. Сосочковый некроз обусловлен капиллярным некрозом сосочковой зоны почек. В клинической картине наблюдается почечная колика (мутиляция сосочка вызывает блокаду мочевыделения в области лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника), микро- и макрогематурия.
Факторами риска развития ОТИН, повышающими вероятность повреждения почек при воздействии экзогенных факторов, являются возраст старше 60 лет, сахарный диабет, ХБП, сосудистые заболевания, гипоальбуминемия, множественная миелома, сердечная и печеночная недостаточность, дегидратация, сепсис, операции на сердце, трансплантация органов.
2.2 Физикальное обследование
Может отмечаться повышенное артериальное давление, при пальпации почек болезненность или дискомфорт при пальпации. Лихорадка отмечается при инфекционном генезе ОТИН. Может наблюдаться полиурия, нормурия, олигурия или анурия.
2.3 Диагностика
- Рекомендовано при наличии мочевого синдрома и ОПП являются неотъемлемыми клиническими проявлениями ОТИН. Установление этиологического фактора способствует постановке правильного диагноза.
- Рекомендовано при проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев ведущим следует считать синдром ОПП.
Комментарии: Важное значение для диагностики ОТИН имеет выявление причинного фактора, что наравне с развитием мочевого синдрома и ОПП позволяет поставить правильный диагноз. Ниже приведен диагностический алгоритм ОТИН..
Помимо исследований, позволяющих исключить преренальные и постренальные формы ОПП, уточнить этиологию процесса, а также верифицировать мочевой синдром, проводится ряд диагностических исследований, направленных на выявление расстройств водно-электро-литного и кислотно-щелочного баланса (КЩС-грамма, уровни К + , Na + , Cl – , Ca 2+ крови, оценка водного баланса с расчетом объема циркулирующей плазмы, диуреза, импедансометрия), поражения других органов (печени, слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, нервной системы, сердца и др.).
- Рекомендовано в случае применения НПВС или анальгетиков принимать за причину ОТИН только на основании анамнестических данных, причем большая доза препарата, комбинированное применение нескольких НПВС и/или анальгетиков, а также наличие при этом факторов риска развития ОТИН делают суждение об этиологии ОТИН более обоснованным, так как специфических признаков ОТИН вследствие НПВС или анальгетического воздействия не существует.
Уровень достоверности доказательств – НГD.
Комментарии: Морфологическая диагностика при ОТИН не столь актуальна, как при дифференциации гломерулонефритов. Однако в ряде случаев ее выполнение показано. В частности пункционную нефробиопсию проводят при диагностике ОТИН неясного генеза, при прогрессировании ОПП несмотря на отмену воздействия причинного фактора и проводимую терапию, при развитии ОТИН по причине диффузных заболеваний соединительной ткани иммунного генеза.
Нечастым проявлением анальгетического ОТИН является сосочковый некроз. Диагностика сосочкового некроза заключается в регистрации почечной колики, появлении или усилении гематурии, часто с развитием макрогематурии, визуализации процесса. По данным УЗИ обнаруживается изоэхогенное образование в полостной системе, отмечается дефект или сглаживание внутреннего контура почечной паренхимы в зоне почечного сосочка. Более точно верифицировать процесс позволяет КТ или МРТ. Отсутствие в анамнезе указаний на мочекаменную болезнь и почечную колику, информация о введении анальгетика и появление макрогематурии позволяют на этапе до визуализации склониться к диагностической гипотезе о сосочковом некрозе.
Ряд ОТИН имеет специфические клинические проявления заболевания, вызвавшего их. В частности при гиперурикемической (подагрической) нефропатии мочевой синдром появляется на высоте клинических проявлений подагры и гиперурикемии, а также провоцируется рядом лекарственных воздействий (применение диуретиков, цитостатиков в больших дозах, например, при лечении заболеваний крови) возможно на фоне гиповолемии, синдрома повышенной клеточной гибели (опухолевые заболевания с распадом тканей). Тяжелым проявлением гиперурикемической нефропатии является острая мочекислая блокада (гиперурикемический ОТИН) вследствие канальцевой обструкции кристаллами мочевой кислоты и канальцевого некроза, отека и воспалительной инфильтрации интерстициальной ткани.
Еще одним примером является миоглобинурическая нефропатия, развивающаяся вследствие интенсивного распада мышечных волокон. Она наблюдается при синдроме длительного раздавливания, синдроме позиционного сдавления, ряде интоксикаций и заболеваний (дерматомиозит), проявляющихся интенсивным рабдомиолизом. Оценка анамнеза, объективного статуса наравне с определением повышенного уровня миоглобинемии/миоглобинурии помогает понять причину ОПП.
Обычно не вызывает диагностических трудностей выявление ОТИН, развившегося вследствие применения рентгеноконтрастных препаратов, так называемой контраст-индуцированной нефропатии. Риск ее развития повышается вследствие ряда причин. Одной из главных является применение высокоосмолярных, реже низкоосмолярных контрастов, использование большой дозы контраста. Важной причиной является наличие хронической сердечной недостаточности, гипервискозного синдрома, сахарного диабета и подагры, проведение операции на сердце с искусственным кровообращением, а также наличие предсуществующего заболевания почек, осложненного ХПН. Часто контраст-индуцированная нефропатия протекает малосимптомно и единственными проявлениями после проведения рентгеноконтрастного исследования (коронароангиография, урография, почечная ангиография и т.д.) могут быть прирост уровня креатинина крови и появление мочевого осадка. В более тяжелых случаях развивается анурия и возникает потребность в проведении ЗПТ.
При ряде заболеваний поражение почек проявляется не только ОТИН, но и гломерулитом, пиелитом, васкулитом. В частности при сепсисе, системной красной волчанке (СКВ), узелковом полиартериите (микроангиопатической форме), антифосфолипидном синдроме (АФС) и др. В таких ситуациях в случае отсутствия морфологической картины почечного биоптата часто прибегают к использованию термина, не со держащего в себе локализационную составляющую, например, люпус-нефрит, септическая нефропатия и т.д. В соответствующих рекомендациях, посвященных данным нозологиям, детально рассматриваются вопросы их диагностики и лечения.
2.4 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится обычно с выделением ведущего синдрома - ОПП. Необходимо исключить обструктивные уропатии (чаще всего мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития верхних мочевых путей), пиелонефрит на фоне рефлюкс-нефропатии, протекающие с явлениями обструкции, диагностируемой в виде расширения чашечно-лоханочной системы с помощью УЗИ, реже - КТ или МРТ. Необходимо помнить о том, что обструкция может наблюдаться и при ОТИН анальгетического генеза (сосочковый некроз с отторжением сосочка). Необходимо исключить преренальные причины ОПП в виде шока различной этиологии. Ренальные формы ОПП предполагают дифференциальную диагностику с острым гломерулонефритом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита, а также ОТИН инфекционного генеза (острый пиелонефрит, ОТИН вирусного генеза), ТМА с поражением почек (гемолитико-уремический синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, АФС, вторичная ТМА при системных васкулитах и др.), ОТИН лекарственного, токсического и иного генеза.
3. Лечение
- Рекомендованонемедленное прекращение воздействия причинного фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ОТИН, прекращение действия токсических факторов) или ослабление его влияния на организм.
Уровень достоверности доказательств – 1С.
- Рекомендованоподдержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления (АД). В связи с этим возможно применение кристаллоидных изоосмолярных растворов, содержащих натрия хлорид или декстрозу** (глюкозу **), раствора натрия гидрокарбоната**, петлевых диуретиков*, антигипертензивных препаратов.
- Рекомендовано ограничить применение блокаторов РААС на время развития ОПП.
Ууровень достоверности доказательств – 2С
Комментарии: Метаболический ацидоз не требует специальной терапии, если рН крови не ниже 7,2, концентрация стандартного бикарбоната составляет >15 ммоль/л. С целью коррекции используется 4% раствор натрия гидрокарбоната**.
Для экстренной коррекции гиперкалиемии необходимо ввести раствор кальция хлорида (3–5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконата (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора декстрозы** (глюкозы**) с инсулином, которую следует начинать после введения кальция глюконата. Обычно с этой целью используется 40% раствор декстрозы** (глюкозы**) в количестве до 300 мл, добавляя 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора декстрозы** (глюкозы**). Действие кальция глюконата начинается через 1–2 мин после введения и продолжается в течение 30–60 мин. Введение декстрозы** (глюкозы88) с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5–10 мин после начала инфузии и продолжается до 4–6 ч.
Умеренная и/или бессимптомная гипонатриемия специальной коррекции не требует. Тяжелая острая, т.е. продолжающаяся менее 48 ч, гипонатриемия, особенно при появлении неврологической симптоматики, является показанием к немедленной коррекции введением 0,9% раствора** или 3% раствора натрия хлорида.
- Рекомендовано назначение патогенетической терапии, направленной на прекращение или ослабление воздействия эндогенных факторов, проводится с учетом известной этиологии заболевания.
Уровень достоверности доказательств – 2С.
Комментарии: Данная рекомендация распространяется на клинические ситуации, когда эндогенное воздействие верифицировано и в отношении него существуют методы воздействия. Например, при гиперурикемическом ОТИН применение коротким курсом колхицина и глюкокортикоидов, гидратационной ощелачивающей терапии, отмена урикозуриков, если таковые назначались, а в последующем - назначение урикозстатиков (аллопуринол**). Следует помнить, что колхицин противопоказан при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, а НПВС противопоказаны при клиренсе креатинина менее 60 мл/мин, поэтому их традиционное применение коротким курсом при купировании обострения подагры в данном случае следует считать неприемлемым. В качестве примера также может служить проведение антибактериальной терапии при сепсисе, введение антидотов при токсическом воздействии, проведение иммунодепрессивной терапии при ОТИН иммунного генеза, например, при СКВ или васкулите, плазмотерапии при ТМА.
- Рекомендовано применение глюкокортикоидов в случае развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза.
Уровень достоверности доказательств – 2С.
- Рекомендовано применение глюкокортикоидов в случае развития ОТИН отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.
Уровень достоверности доказательств – НГD.
Комментарии: В большинстве исследований применение глюкокортикоидов не привело к значимому снижению креатинина крови при длительном применении. В ряде случаев такой эффект был, однако качество самих исследований не позволило распространить данный эффект в качестве рекомендации к назначению.
- Рекомендовано проведение ЗПТ должно приниматься своевременно с учетом абсолютных и внепочечных показаний, единых для ОПП различной этиологии.
Уровень достоверности доказательств – 2В.
Комментарии: В 58% случаев возникает потребность в ЗПТ. ЗПТ проводится по общим показаниям для ОПП
Методы ЗПТ при ОПП подяют на экстракорпоральные (прерывистые, продолжительные, продленные) и интракорпоральные - ручной и аппаратный перитонеальный диализ. Прерывистые методы проводятся ежедневно по 2–4 ч. К ним относят гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию. Продолжительные методы, проводимые практически круглосуточно в течение нескольких дней или даже недель, представлены продолжительной вено-венозной (артериовенозной) гемофильтрацией, продолжительным вено-венозным (артериовенозным) гемодиализом, продолжительной вено-венозной (артериовенозной) гемодиафильтрацией, медленной продолжительной вено-венозной (артериовенозной) ультрафильтрацией. Продолжительные методы, уступая прерывистым в скорости, обеспечивают медленное, но постоянное поддержание гомеостаза без значительных колебаний гидратации и токсемии. Наиболее часто применяют продолжительную вено-венозную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию. Показания с началу ЗПТ при ОПП [Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний по-чек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), 2012] представ-лены в табл. 2.
Таблица 2. Показания к началу заместительной почечной терапии
|
ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия (НГD). |
|
|
Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом (НГD). |
|
|
Абсолютные показания к началу ЗПТ |
|
|
Характеристика |
|
|
Азотемия |
Уровень мочевины в плазме?36 ммоль/л |
|
Уремические осложнения |
Энцефалопатия, перикардит |
|
Гиперкалиемия |
6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ |
|
Гипермагниемия |
4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов |
|
Олигоанурия |
Диурез <200 мл/12 час или анурия |
|
Перегрузка объемом |
Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных c ОПП |
|
Экзогенные отравления |
Элиминация диализируемого яда |
|
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП |
|
|
«Внепочечные» показания к началу ЗПТ |
|
|
Нозологии |
Эффективность |
|
Тяжелый сепсис, тяжелый острый панкреатит, тяжелые ожоги, острый респираторный дистресс синдром, кардиохирургические вмешательства, тяжелая сочетанная травма, гепаторенальный синдром, синдром полиорганной недостаточности |
Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия |
|
Коррекция системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции |
|
|
Рабдомиолиз |
Элиминация миоглобина, фосфатов, пуринов |
4. Реабилитация
Реабилитация предполагает систему мероприятий по снижению риска повторного воздействия причинного фактора и комплекс мер, направленных на снижение прогрессирования хронической почечной недостаточности в случае трансформации ОПП в ХБП.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика ОТИН возможна в случае, когда при ведении пациента учитывается риск развития, например, ОТИН лекарственного генеза и в группе высокого риска с осторожностью подходят к назначению нефротоксичных препаратов, пытаясь заменить их на более безопасные. Эффективное лечение инфекции мочевых путей может также явиться фактором снижения риска ОТИН инфекционного генеза. Выявление и устранение токсических производственных и иных факторов также снижает риск ОТИН. Диспансерное наблюдение у нефролога осуществляется амбулаторно в течение одного года с периодичностью 1р/3мес в случае ликвидации последствий ОТИН в виде ОПП, нормализации мочевого осадка. При сохранении явлений ОПП или трансформации ОПП в ХПН, а также при сохранении патологического мочевого осадка может быть реализован более частый мониторинг 1р/мес или повторные госпитализации в нефрологическое отделение.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Госпитальная летальность в группе больных с ОПП колеблется от 10,8 до 32,3%, и ОПП является независимым фактором риска смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, повышая риск в 4,43 раза. При длительном наблюдении в течение 20 лет отмечается прогрессирование ХБП у 40–45% пациентов, перенесших ОТИН, ХБП 5-й стадии развивается у 4% пациентов.
Чаще ХПН наблюдается в исходе ОТИН вследствие воздействия НПВС (53%), другие лекарственные формы ОТИН сопровождаются развитием ХПН в 36% случаев.
Критерии оценки качества медицинской помощи
|
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
||
|
Выполнена консультаци врача-нефролога |
|||
|
Выполнен анализ мочи общий |
|||
|
Выполнен биохимический анализ крови бщетеарпевтичечкий (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, глюкоза, калий, натрий, хлор) |
|||
|
Выполенено ультразвуковое исследование почек |
|||
|
Выполнена терапия методами диализа (при наличии показаний) |
Список литературы
- Батюшин М.М., Дмитриева О.В., Терентьев В.П., Давиденко К.С. Расчетные методы прогнозирования риска развития анальгетического интерстициального поражения почек // Тер. арх. 2008. № 6. С. 62–65.
- Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. и др. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами // Нефрология и диализ. 2009. № 1. С. 44–49.
- Bomback A.S., Markowitz G.S. Increased prevalence of acute interstitial nephritis: more disease or simply more detection? // Nephrol Dial Transplant. 2013. Vol. 28, N 1. P. 16–18.
- Clarkson M.R., Giblin L., O’Connell F.P. et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy // Nephrol. Dial. Trans-plant. 2004. Vol. 19, N 11. P. 2778–2783.
- Blatt A.E., Liebman S.E. Drug-induced acute kidney injury // Hosp. Med. Clin. 2013. Vol. 2, N 4. P. e525–e541.
- Brewster U.C., Perazella M.A. Proton pump inhibitors and the kidney: critical review. Clin Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int. Suppl. 2012. Vol. 2. P. 1–126.
- Cerda J., Lameire N., Eggers P. et al. Epidemiology of acute kidney injury // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. Vol. 3, N 3. P. 881–886.
- Huerta C., Castellsague J., Varas-Lorenzo C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population // Am. J. Kidney Dis. 2005. Vol. 45, N 3. P. 531–539.
- Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia // Arthritis Care Res. 2012. Vol. 64, N 10. P. 1431–1446.
- Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Anti-inflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis // Arthritis Care Res. 2012. Vol. 64, N 10. P. 1447–1461.
- Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. et al. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks // Curr. Opin. Crit. Care. 2005. Vol. 11, N 6. P. 533–536.
- Leonard C.E., Freeman C.P., Newcomb C.W. et al. Proton pump inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute in-terstitial nephritis and acute kidney injury // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012. Vol. 21. P. 1155–1172.
- Lopez-Novoa J.M., Quiros Y., Vicente L. et al. New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view // Kidney Int. 2011. Vol. 79, N 1. P. 33–45.
- Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S. et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD). Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: The PICARD experience // Kidney Int. 2004. Vol. 66. P. 1613–1621.
- Muriithi A.K., Leung N., Valeri A.M. et al. Biopsy-Proven Acute Intersti-tial Nephritis, 1993-2011: A Case Series // Am. J. Kidney Dis. 2014. Vol. 64, N 4. P. 558–566.
- Pannu N., Nadim M.K. An overview of drug-induced acute kidney injury // Crit. Care Med. 2008. Vol. 36, N 4. P. S216–S223.
- Pallet N., Djamali A., Legendre C. Challenges in diagnosing acute calcineurininhibitor induced nephrotoxicity: from toxicogenomics to emerging biomarkers // Pharm. Res. 2011. Vol. 64, N 1. P. 25–30.
- Perazella M.A., Markowitz G.S. Drug-induced acute interstitial nephritis // Nat. Rev. Nephrol. 2010. Vol. 6. P. 461–470.
- Preddie D.C., Markowitz G.S., Radhakrishnan J. et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nephritis // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. Vol. 1, N 4. P. 718–722.
- Prowle J.R., Echeverri J.E., Ligabo E.V. et al. Fluid balance and acute kid-ney injury // Nat. Rev. Nephrol. 2010. Vol. 6. P. 107–115.
- Prowle J.R., Chua H.R., Bagshaw S.M., Bellomo R. Clinical review: Volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury - a systematic review // Crit. Care. 2012. Vol. 16. P. 230.
- Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H. et al. Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis: report and analysis of 15 cases // Nephrology (Carlton). 2006. Vol. 11, N 5. P. 381–385.
- Sierra F., Suarez M., Rey M., Vela M.F. Systematic review: proton pump inhibitor-associated acute interstitial nephritis // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. Vol. 26, N 4. P. 545–553.
- Schneider V., Levesque L.E., Zhang B. et al. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: a populationbased, nested case-control analysis // Am. J. Epidemiol. 2006. Vol. 164, N 9. P. 881–889.
- Schwarz A., Krause P.-H., Kunzendorf U. et al. The outcome of acute in-terstitial nephritis: Risk factors for the transition from acute to chronic interstitial nephritis // Clin. Nephrol. 2000. Vol. 54, N 3. P. 179–190.
- Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R. et al. Acute renal failure in critically Ill patients: a Multinational, Multicenter Study // JAMA. 2005. Vol. 294, N 7. P. 813– 818.
- Ungprasert P., Cheungpasitporn W., Crowson C.S., Matteson E.L. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies // Eur. J. Intern. Med. 2015. Vol. 26. P. 285–291.
- Wang H.E., Muntner P., Chertow G.M. et al. Acute kidney injury and mortality in hospitalized patients // Am. J. Nephrol. 2012. Vol. 35, N 4. P. 349–355.
Приложение А1. Состав рабочей группы
- Батюшин М.М. профессор кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, главный нефролог СКФО, д.м.н., профессор
- Шилов Е.М. зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России, вице-президент НОНР, главный нефролог МЗ РФ, д.м.н., профессор
Конфликт интересов отсутсвуют
- Врач-нефролог;
- Врач-терапевт;
- Врач общей практики (семейный врач).
- Оценка силы рекомендаций и качества их доказанности
- Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл. II1), качество доказательной базы обозначено как A, B, C, D (табл. II2).
- Таблица II1. Оценка силы рекомендаций
|
Уровень |
Следствия |
||
|
Со стороны пациентов |
Со стороны врача |
Дальнейшее направление использования |
|
|
Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путём и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь |
Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путём |
||
|
Уровень 2?«эксперты полагают» |
Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказалась бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь |
Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента |
|
|
«Нет градации» (НГ) |
Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике |
||
- Таблица II2. Оценка качества доказательной базы
- (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Алгоритм 1. ОТИН без ОПП
Примечание: ОАМ – общий анализ мочи, Кр – креатинини крови, N – норма, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОАК – общий анализ крови
Алгоритм 2. ОТИН с ОПП
Примечание: ОАМ – общий анализ мочи, Кр – креатинини крови, N – норма, ? - повышение уровня, ЗПТ – заместительная почечная терапия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА II – антагонисты рецепторов к ангиотензину II, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОАК – общий анализ крови
Приложение В. Информация для пациентов
От пациента требуется приверженность проводимых врачом диагностики и лечения. На амбулаторном этапе следует придерживаться рекомендаций, направленных на ограничение или устранение повторного воздействия причинного фактора, например, отказ от применения метамизола натрия при болевом синдроме, ранее вызвавшего развитие ОТИН. Также пациенту рекомендуется с частотой 1 р/3 мес осуществлять контроль ОАМ, ОАК, креатинина крови и обращаться за консультацией к врачу-нефрологу на протяжении одного года после возникновения ОТИН.
